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科室日常医疗质量管理与持续改进记录

一、总则

（一）目的与意义

科室日常医疗质量管理与持续改进是保障医疗安全、提升医疗服务水平、促进学科发展的核心环节。本记录旨在系统梳理科室日常质量管理工作的开展情况，客观记录质量数据、存在问题、改进措施及实施效果，为持续提升医疗质量提供可追溯、可分析的依据，最终实现以患者为中心的优质医疗服务。

（二）依据

本记录的建立与实施，严格遵循国家相关法律法规、卫生行政部门及医院关于医疗质量管理的各项规章制度与标准要求，并结合科室专业特点与实际工作情况。

（三）适用范围

本记录适用于科室全体医护人员及相关工作人员在日常医疗活动中的质量管理行为与持续改进过程。

（四）基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为质量管理的首要目标和核心出发点。

2.全员参与原则：鼓励科室每位成员积极参与到质量管理与改进的各个环节。

4.数据驱动原则：以客观数据为基础，进行质量分析与改进决策。

5.持续改进原则：将质量管理视为一个动态循环的过程，不断发现问题、解决问题、提升水平。

二、日常质量管理记录内容与方法

（一）质量指标监测与分析

1.核心质量指标：定期（如每日、每周、每月）对科室相关的核心质量指标进行监测，例如住院患者三日确诊率、手术并发症发生率、药品不良反应上报率、平均住院日、床位使用率、医院感染相关指标、病历书写合格率等。

*记录方法：设立专门的指标监测登记表，明确数据来源（如HIS系统、电子病历系统、手工统计等）、记录频次、负责人。

*分析方法：定期（如每月）对收集的数据进行汇总、对比（与历史同期、与院内或院外标杆值对比），绘制趋势图，分析波动原因。对于超出警戒值或存在明显异常波动的指标，及时组织讨论。

2.重点环节质量控制：针对医疗活动中的重点环节，如危急值报告与处理流程、手卫生依从性、手术安全核查、输血安全、高风险药品管理、医疗设备完好率等，进行日常巡查与记录。

*记录方法：采用检查表、现场观察记录、抽查病历等方式，记录执行情况、存在问题及即时整改措施。

（二）日常监督与检查

1.晨会与科会质量反馈：在每日晨会或定期科会上，通报前一日或近期质量管理中发现的问题、不良事件苗头、指标异常等，提出改进要求。

*记录方法：在晨会/科会记录本中设立“质量与安全”专项，简要记录讨论内容、决议事项及责任人。

2.三级查房质量督查：科室主任、副主任、主治医师通过参与或抽查三级查房，对病历书写规范性、诊疗方案合理性、医患沟通充分性等进行评估与指导。

*记录方法：建立查房质量评价表，对发现的亮点与不足进行记录，并与相关医师进行反馈。

3.病历质量管理：指定专人（通常为质控医师/护士）每日对运行病历进行抽查，出院病历进行终末质控，重点检查病历书写的及时性、规范性、完整性及内涵质量。

*记录方法：使用病历质控反馈表，详细记录缺陷内容、整改建议及复查结果。

（三）问题反馈与不良事件上报

1.内部问题反馈：鼓励科室成员主动发现并反馈日常工作中存在的质量与安全隐患或问题。

*记录方法：设立“科室质量问题反馈本”或线上反馈渠道，记录问题描述、发现人、发现时间、初步处理意见及后续跟进情况。

2.不良事件上报与处理：严格执行不良事件上报制度，对发生的医疗安全（不良）事件，按照规定流程及时上报，并组织科室内部讨论，分析根本原因，制定并落实改进措施。

*记录方法：详细记录事件经过、原因分析（可采用鱼骨图、根本原因分析等工具）、整改措施、完成时限及效果验证。

（四）质量与安全相关培训及考核

记录科室组织或参与的医疗质量管理、患者安全、法律法规等相关知识培训、技能操作演练（如急救技能、消防演练）的情况，以及对科室成员质量意识和技能的考核结果。

*记录方法：培训签到表、培训内容纲要、考核成绩单等资料归档保存，并在本记录中简要记录培训主题、时间、参与人员及主要成效。

三、持续改进活动记录

（一）改进项目的选择与确立

基于日常质量监测数据、监督检查中发现的突出问题、不良事件分析结果、患者反馈意见以及学科发展需求，定期（如每季度或每半年）组织科室质量管理小组会议，讨论并确定需要优先改进的质量项目。

*记录方法：记录会议讨论过程、待选问题清单、最终确立的改进项目名称、项目负责人、起止时间及预期目标。

（二）改进措施的制定与实施

针对确立的改进项目，组织相关人员进行深入分析，找出问题的关键环节和根本原因，进而制定具体、可操作、可衡量的改进措施，并明确各项措施的责任人与完成时限。

*记录方法：可采用流程图、甘特图等工具辅助规划，详细记录改进方案、具体措施、责任人、时间表。在实施过程中，记录措施落实情况、遇到的困难及解决办法。

（三）效果评估与验证