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2025药店医保自查整改报告

为全面落实医保基金使用管理主体责任，切实规范医保服务行为，我单位严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门相关要求，于2024年11月至12月开展了为期两个月的医保基金使用专项自查整改工作。本次自查覆盖2023年1月1日至2024年10月31日期间的医保药品销售、费用结算、人员管理等全流程环节，通过系统数据比对、纸质凭证核查、现场抽查及员工访谈等方式，共梳理问题12项，完成整改12项，现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“全面覆盖、精准定位、立行立改”为原则，成立由企业负责人任组长，医保管理专员、财务主管、门店店长为成员的专项工作组，制定《医保基金使用自查清单》，明确4大类21项检查要点。具体实施中，一是数据筛查先行，通过医保结算系统导出全量交易数据，与门店进销存系统、财务系统数据进行三方比对，重点核查药品名称、规格、数量、价格的一致性；二是凭证核验跟进，抽取2023年以来10%的医保处方、销售小票、库存台账进行人工复核，重点检查处方审核记录完整性、非医保药品与医保药品分区管理情况；三是现场突击检查，工作组不提前通知，随机选取3家门店开展实地核查，核对货架药品与系统库存，观察参保人购药流程中身份核验、费用结算等环节操作规范性；四是员工访谈覆盖，针对门店收银员、药师、库管员开展一对一访谈，了解医保政策执行中的难点及潜在风险点。

二、自查发现的主要问题

通过多维度检查，发现以下突出问题需重点整改：

（一）药品进销存管理存在漏洞

部分门店存在系统库存与实际库存不一致现象，经核查，2023年3月至2024年6月期间，某门店因入库时未及时扫描药品条形码，导致系统记录的感冒灵颗粒（10g×20袋）入库数量比实际少50盒；2024年8月某门店因退货未同步更新系统，造成复方丹参片（0.32g×60片）系统库存虚高30盒。此外，部分中药饮片未按规定建立单独进销存台账，2023年12月至2024年3月期间，黄芪、枸杞等5种中药饮片的购进、销售、结存数据仅记录在总台账中，未体现具体规格及批次信息，无法与医保结算数据一一对应。

（二）医保目录匹配准确性不足

2023年版国家医保药品目录调整后，部分新准入药品及限制支付范围药品未及时更新系统匹配信息。例如，2024年2月销售的注射用紫杉醇（白蛋白结合型），医保目录限定“限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患者”，但门店系统未设置限定条件校验，导致1例非适应症患者使用医保结算；2024年5月销售的维生素C泡腾片（1g×30片），实际属于“乙类非医保药品”，但系统错误标记为“甲类医保药品”，造成3笔医保基金误支。

（三）超量销售及非医保药品混刷问题

根据《处方管理办法》及医保政策，慢性病药品单次处方量一般不超过30日用量，但2024年1月至9月期间，门店系统未对高血压、糖尿病等慢性病药品设置销售数量限制，导致4例参保人单次购买硝苯地平缓释片（10mg×60片）超过60片（相当于60日用量）；部分门店存在非医保药品与医保药品混放现象，2024年7月某门店将保健品“复合维生素片”与医保药品“多维元素片”放置于同一货架，收银员因疏忽将9笔保健品销售错误关联医保结算。

（四）医保服务流程规范性待提升

参保人身份核验环节存在疏漏，2023年10月至2024年10月期间，3例购药人使用他人医保卡结算时，收银员仅核对卡面姓名，未要求出示身份证或进行人脸识别，存在冒名使用风险；处方审核环节，2024年4月某门店执业药师因外出培训未在岗，由实习生代为审核处方，其中1张糖尿病患者处方（胰岛素笔芯3支）未按规定核查用药合理性，存在超量使用风险；费用结算环节，2023年12月某门店因系统故障，将“中药煎药服务费”与“中药饮片费”合并开具发票，导致医保基金多支付煎药服务费15元/次，涉及12笔交易。

（五）员工医保政策培训不到位

2023年以来新入职的12名收银员中，3人对2024年医保异地结算政策（如“备案流程、报销比例”）掌握不熟练，导致2例异地参保人结算时因操作错误需重新提交申请；2名库管员对“医保药品与非医保药品分区管理”要求理解有误，2024年5月将部分非医保医疗器械（如血压计）存放于医保药品库房，虽未发生混刷，但存在管理隐患。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，工作组第一时间召开整改专题会议，制定《医保基金使用问题整改方案》，明确责任部门、整改时限及验收标准，确保问题“清单化管理、销号式整改”。

（一）强化进销存全流程管控

一是升级库存管理系统，为所有医保药品绑定唯一条形码，入库、销售、退货环节均需扫码操作，系统自动生成电