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医院医保考核细则

一、医保政策执行情况考核

（一）政策宣传与培训

1.宣传资料发放

医院需在门诊大厅、各科室候诊区等显著位置摆放医保政策宣传资料，每月至少更新一次资料内容，确保宣传资料涵盖最新的医保报销政策、就诊流程等信息。考核时，查看宣传资料的摆放数量和更新记录，若宣传资料数量不足或未按时更新，每次扣1分。

2.医保政策培训

每季度组织一次全院性的医保政策培训，培训内容包括医保政策调整、医保费用结算等方面。要求医护人员参加培训的出勤率达到90%以上。每次培训结束后，对医护人员进行医保政策知识考核，平均成绩需达到80分以上。若培训出勤率未达90%，每低1个百分点扣0.5分；知识考核平均成绩未达80分，每低1分扣0.2分。

（二）就诊流程执行

1.医保患者挂号

挂号处工作人员需严格按照医保规定为患者挂号，准确区分医保类型（如职工医保、居民医保等）。若出现挂错医保类型的情况，每例扣0.5分。同时，要为医保患者提供清晰的就诊指引，告知其就诊科室和就诊流程。

2.医保患者身份核实

在患者就诊时，医护人员必须认真核对患者的医保身份信息，确保人、证、卡相符。若发现冒用他人医保身份就诊的情况，未及时发现并制止的，每例扣2分。

3.转诊转院管理

按照医保政策规定，严格执行转诊转院制度。对于符合转诊转院条件的医保患者，经科室会诊、医保办审核后，开具转诊转院证明。若未经审核擅自为患者办理转诊转院，每例扣3分；未及时为符合条件的患者办理转诊转院手续，每例扣2分。

（三）医保目录执行

1.药品目录执行

医院药房必须严格按照医保药品目录进行药品采购、储存和发放。确保医保可报销药品的配备率达到90%以上。每月对药品使用情况进行统计，若医保药品配备率未达90%，每低1个百分点扣0.5分。同时，严禁使用医保目录外药品替代医保目录内药品，若发现此类情况，每次扣2分。

2.诊疗项目和服务设施目录执行

临床科室在为医保患者提供诊疗服务时，必须严格执行医保诊疗项目和服务设施目录。不得擅自增加或减少诊疗项目，不得将医保不予支付的诊疗项目套用为可报销项目。若发现违规行为，每例扣3分。

二、医疗服务质量考核

（一）合理检查

1.检查项目合理性

医生在为医保患者开具检查项目时，应根据患者的病情需要，遵循“必要、合理、有效”的原则。严禁过度检查，如同一患者短期内进行重复的、不必要的检查项目。每月对患者的检查项目进行抽查，若发现过度检查情况，每例扣2分。

2.检查结果分析与应用

医生应及时对检查结果进行分析，并根据检查结果调整治疗方案。若检查结果未得到有效分析和应用，导致治疗延误或不合理治疗，每例扣3分。

（二）合理用药

1.用药适应症

医生开具药品应严格掌握用药适应症，不得无指征用药或超适应症用药。每月对医保患者的用药情况进行点评，若发现无指征用药或超适应症用药，每例扣2分。

2.药物剂量与疗程

用药剂量和疗程应符合药品说明书和临床诊疗指南的要求。不得随意加大药物剂量或延长用药疗程。若发现违规情况，每例扣2分。

3.联合用药合理性

联合用药应具有明确的指征，避免不必要的联合用药。若联合用药不合理，增加患者的经济负担和药物不良反应发生风险，每例扣3分。

（三）合理治疗

1.治疗方案制定

医生应根据患者的病情、身体状况等因素，制定合理的治疗方案。治疗方案应遵循临床诊疗指南和规范，确保治疗的有效性和安全性。若治疗方案不合理，每例扣3分。

2.治疗过程监控

在治疗过程中，医护人员应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。若因未及时监控病情变化导致治疗效果不佳或出现并发症，每例扣3分。

（四）医疗服务态度

1.服务规范

医护人员在为医保患者服务时，应使用文明用语，态度和蔼、热情，不得与患者发生争吵。若患者投诉医护人员服务态度不好，经核实后，每次扣2分。

2.投诉处理

医院应设立专门的投诉处理部门，及时处理医保患者的投诉。对于患者的投诉，应在3个工作日内给予答复，并将处理结果记录在案。若未及时处理投诉或处理结果不满意，每次扣2分。

三、医保费用控制考核

（一）医保费用增长率控制

1.年度费用目标

根据医保部门下达的医保费用控制指标，医院制定年度医保费用增长目标，原则上医保费用增长率不得超过10%。每季度对医保费用增长情况进行统计分析，若医保费用增长率超过目标值，每超过1个百分点扣1分。

2.费用结构分析

对医保费用的构成进行分析，包括药品费用、检查费用、治疗费用等。确保各项费用的增长合理，避免某一项费用增长过快。若某一项费用增长率超过15%，且无合理原因，每超过1个百分点扣0.5分。

（二）次均费用控