2025免疫治疗知情同意书模版.docxVIP

患者姓名：[患者姓名]

病历号：[病历号-若有，可用字母与少量数字组合表示，如：ABC12]

日期：[年月日]

负责医生：[医生姓名]

一、引言与目的

尊敬的患者：

您好。您的主治医生已向您介绍，您所患的[具体疾病名称，如：某类型恶性肿瘤]可能适合接受免疫治疗。本文件旨在向您详细说明免疫治疗的相关信息，包括其基本原理、预期益处、潜在风险、可能的替代方案以及您在治疗过程中的权利与义务。

签署本同意书表明您已充分了解并自愿接受免疫治疗。在做出决定前，请您务必仔细阅读本文件，并就任何疑问与您的医疗团队进行充分沟通。您有权在任何时候提出问题，并有权在完全理解后再做决定，也有权拒绝或中止治疗。

二、治疗概述

2.1什么是免疫治疗？

免疫治疗是一种通过调节或增强人体自身免疫系统功能，以帮助身体识别和攻击异常细胞（如癌细胞）的治疗方法。与传统化疗直接作用于癌细胞不同，免疫治疗主要通过激活或改善免疫系统的抗肿瘤活性来发挥作用。目前用于您治疗的具体免疫治疗药物为[药物通用名称或商品名称]，其作用机制主要是[简述机制，如：解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，或增强免疫细胞的杀伤能力等]。

2.2为什么推荐此治疗？

基于您的病情、病理诊断、临床分期及身体状况等综合评估，医疗团队认为免疫治疗可能为您带来一定的临床获益，如[具体潜在益处，如：缩小肿瘤体积、控制疾病进展、延长生存期、改善生活质量等]。

2.3治疗方案（简述）

*药物选择：[药物通用名称或商品名称]

*给药方式：[如：静脉输注]

*大致剂量：[根据患者情况确定的具体剂量，可用“[具体剂量]”表示]

*治疗周期：通常为每[X]周一次，具体周期和总疗程将根据您的治疗反应和耐受性进行调整。

三、潜在益处与预期效果

免疫治疗为部分[具体疾病名称]患者提供了新的治疗选择，可能带来以下潜在益处：

*肿瘤控制：部分患者可能出现肿瘤体积缩小、肿瘤生长停滞或疾病稳定。

*生存期延长：在某些类型的肿瘤中，免疫治疗已被证实可以延长患者的生存期。

*生活质量改善：相较于某些传统治疗，免疫治疗可能带来更少的急性副作用，有助于维持较好的生活质量。

*长期缓解：少数患者在接受免疫治疗后可能获得较长时间的疾病缓解。

重要提示：以上益处并非对所有患者都能实现，治疗效果具有个体差异性。医疗团队会密切监测您的治疗反应。

四、潜在风险与不良反应

尽管免疫治疗具有独特的优势，但如同任何其他医疗干预一样，也可能伴随一定的风险和不良反应。免疫治疗的不良反应主要源于免疫系统被激活后可能攻击身体正常组织和器官（免疫相关不良反应，irAEs）。这些反应可轻可重，出现的时间也各不相同，有些可能在治疗期间出现，有些则可能在治疗结束后数周甚至数月才发生。

常见的可能出现的免疫相关不良反应包括但不限于：

*皮肤反应：如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、色素沉着或减退等。

*胃肠道反应：如腹泻、腹痛、恶心、呕吐、结肠炎（可能伴随便血或黏液便）。

*内分泌系统异常：如甲状腺功能减退或亢进（可能表现为疲劳、体重变化、怕冷或怕热、情绪波动等）、垂体炎（可能影响多种激素分泌）、肾上腺功能不全等。

*肺部问题：如肺炎（可能表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难、发热）。

*肝脏问题：如肝炎（可能表现为乏力、食欲下降、黄疸、尿色加深），通常通过血液检查（肝功能）发现。

*其他：如输注反应（发热、寒战、皮疹、呼吸困难等，多发生在输液过程中或输液后短时间内）、肌肉骨骼疼痛、关节痛、头痛、头晕、乏力、蛋白尿等。

严重不良反应（虽然少见，但可能发生）：

极少数情况下，免疫相关不良反应可能非常严重，甚至危及生命，如严重的肺炎、心肌炎、脑炎、重症结肠炎、严重的内分泌功能衰竭等。一旦发生严重不良反应，可能需要暂停免疫治疗，并接受大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗，以抑制过度激活的免疫系统。

告知义务：请您务必在治疗期间及治疗结束后，密切关注自身身体变化，如出现任何新的、持续的或异常的症状（尤其是上述提到的），请立即告知您的医疗团队，以便及时评估和处理。早期发现和干预对于控制免疫相关不良反应至关重要。

五、替代治疗方案（如适用）

根据您的具体病情，除了本同意书所述的免疫治疗方案外，可能的替代治疗选择包括（请与您的医生详细讨论各方案的利弊）：

*[替代方案一，如：传统化疗]

*[替代方案二，如：靶向治疗（若有适用靶点）]

*[替代方案三，如：放疗]

*[替代方案四，如：参加其他临床试验]

*[替代方案五，如：最佳支持治疗（以缓解症状、提高生活质量为主要目的）]

*[替代方案六，如：观察等待]

您有权了解所有可能的治疗选择，并与医生共同