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医院住院病历书写规范培训材料

引言：病历的价值与书写规范的意义

在医疗活动中，住院病历不仅是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观、详细记录，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的直接体现。一份高质量的病历，是临床医师进行正确诊断和有效治疗的基础，是医患沟通的重要依据，也是医疗纠纷处理、医学教学与科研不可或缺的宝贵资料。因此，严格遵守住院病历书写规范，确保病历书写的真实性、及时性、完整性、规范性与逻辑性，是每一位临床医师的基本职责和必备技能。本培训材料旨在系统梳理住院病历书写的核心要点与常见问题，以期提升我院病历书写整体质量。

一、病历书写的基本要求

（一）真实性：病历书写的生命线

病历内容必须真实可靠，如实反映患者的病情和诊疗经过。所有记录均应源于医师亲自采集的病史、体格检查以及实际观察到的情况，严禁虚构、篡改或隐匿信息。引用辅助检查结果时，务必核对无误。

（二）及时性：医疗行为的即时记录

住院病历应在患者入院后规定时间内完成。首次病程记录须于患者入院后即刻（通常为8小时内）完成；入院记录一般应在患者入院后24小时内完成。病程记录应根据病情变化和诊疗需要及时书写，危重患者应随时记录，病情稳定患者也需按规定频次记录。手术记录由术者于术后24小时内完成。

（三）完整性：信息无遗漏，要素齐全

病历内容应包含所有必要的信息模块，从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、各项知情同意书等，均需逐项规范书写，避免关键信息缺失。

（四）规范性：格式统一，术语标准

病历书写应遵循统一的格式要求。使用中文和医学术语，字迹清晰易辨（手写病历），语句通顺，标点正确。避免使用非规范的简称或俗称。对于电子病历，应符合电子病历系统功能规范和数据标准。

（五）客观性与逻辑性：基于事实，论证合理

记录病情时应客观描述，避免主观臆断。诊断依据应充分，鉴别诊断应条理清晰，诊疗计划应具有针对性和可行性。各项记录之间、病情描述与诊断之间、诊断与治疗之间应具有内在逻辑性。

二、住院病历的具体组成与书写规范

（一）入院记录

入院记录是对患者入院时情况的全面总结，是病历的核心部分。

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是促使患者本次入院就医的主要症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。应能导出第一诊断。例如：“咳嗽、咳痰伴发热3天”，“右侧肢体无力2小时”。

3.现病史：是主诉的延伸和具体化，是病史中的主体部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*起病情况与时间：明确疾病开始的时间、急缓、可能的诱因。

*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，是加重、减轻还是出现新的症状。

*伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状及其出现的时间、特点和演变。

*诊治经过：入院前在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及重要数据）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。

*包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录，注明诊断时间、主要治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史。

*系统回顾：按各系统顺序简要询问有无相关疾病症状，避免遗漏重要阴性病史。

5.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好及量），职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史），有无冶游史、毒品接触史等。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史；生育史（孕产胎次、分娩情况）。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无多基因遗传病家族史。

8.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、合作程度。

*皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统（生理反射、病理反射、脑膜刺激征等）。

*体格检查应全面、系统、细致，阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

9.辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的重要检查结果（包