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高血压亚急症诊疗指南(2025年版)

高血压亚急症是指血压显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），但无急性靶器官损害（如急性心力衰竭、脑出血、急性冠脉综合征、主动脉夹层等）的临床状态。其核心特征为血压升高与靶器官功能损伤不同步，需通过规范评估与阶梯式干预避免向高血压急症转化，同时防止过度降压导致的低灌注风险。以下为2025年版高血压亚急症诊疗核心内容：

一、临床评估要点

（一）快速识别与鉴别诊断

1.病史采集：重点关注血压升高的起始时间（新发或慢性病程急性加重）、症状特征（头痛、头晕、胸闷等是否为新发或进行性加重）、近期用药史（是否漏服、自行调整剂量、药物不耐受）、合并症（糖尿病、慢性肾病、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等）及生活方式（高盐饮食、过量饮酒、长期熬夜、精神压力水平）。需特别询问是否存在“红区症状”（如剧烈头痛伴呕吐、视力突然模糊、胸痛持续15分钟、呼吸困难夜间加重、意识障碍或肢体活动障碍），若存在需立即排查高血压急症。

2.体格检查：除常规血压测量（需双侧上肢、立卧位对比，排除白大衣效应）外，重点关注：①心血管系统：心率（100次/分提示交感激活）、心律（房颤提示血栓风险）、颈静脉充盈（右心衰竭）、肺部湿啰音（左心衰竭）、周围水肿（容量负荷过重）；②神经系统：意识状态（嗜睡、烦躁）、瞳孔对称性、肢体肌力（排除卒中）；③其他：腹部血管杂音（肾动脉狭窄）、足背动脉搏动（外周动脉疾病）。

3.实验室与辅助检查：

-快速检测：血肌酐（评估肾功能）、尿素氮（容量状态）、血钾（利尿剂或RAAS抑制剂影响）、血糖（高血糖加重靶器官损伤）、高敏肌钙蛋白（排除心肌损伤）、NT-proBNP（心功能不全）、尿常规（蛋白、红细胞提示肾损伤）；

-心电图：ST-T改变（心肌缺血）、左室高电压（左室肥厚）、QRS增宽（传导异常）；

-影像学：若怀疑急性靶器官损害（如剧烈头痛伴视乳头水肿），需急诊行头颅CT/MRI（排除脑出血、缺血性卒中）；胸痛患者需行胸部CTA（排除主动脉夹层）；呼吸困难者行床旁超声（评估心功能、肺水）。

（二）风险分层

根据血压水平、合并症及靶器官基础状态分为三级：

-低危：血压180-200/100-110mmHg，无合并症或轻度慢性靶器官损害（如左室肥厚但射血分数正常、尿微量白蛋白300mg/24h）；

-中危：血压200-220/110-120mmHg，合并糖尿病或慢性肾病（eGFR30-60ml/min）、轻度颈动脉斑块（狭窄50%）；

-高危：血压≥220/120mmHg，合并eGFR30ml/min、重度颈动脉狭窄（70%）、陈旧性卒中或心肌梗死病史、顽固性高血压（3种以上药物仍未控制）。

二、治疗原则与具体方案

（一）总体目标

避免2小时内血压降幅25%（防止脑、心、肾低灌注），24-48小时内逐步降至160/100mmHg左右（合并糖尿病、慢性肾病者可降至150/95mmHg），后续1-2周内根据患者基础血压（如长期高血压患者基础血压170/100mmHg，可调整至150/90mmHg）及耐受情况进一步优化至目标值（一般患者140/90mmHg，糖尿病/肾病130/80mmHg）。

（二）药物选择与剂量调整

优先选择口服长效降压药，避免短效制剂（如短效硝苯地平）引起的血压波动。药物选择需结合患者合并症：

1.未规律治疗患者：

-首选单药起始：ACEI（如依那普利5-10mgqd）或ARB（如氯沙坦50-100mgqd），适用于合并糖尿病、蛋白尿者；

-若心率偏快（80次/分），加用β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-95mgqd）；

-老年或低肾素型高血压（如盐敏感性），选择长效CCB（如氨氯地平5-10mgqd）或小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mgqd）。

2.已规律治疗但控制不佳者：

-单药未达标：增加原药剂量（如氨氯地平从5mg增至10mg）或联合第二种药物（ACEI+CCB、ARB+CCB）；

-联合治疗未达标：评估依从性（通过用药日记或电子药盒记录），排除干扰因素（如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素），加用第三种药物（如CCB+ACEI+利尿剂）；

-注意：β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB（如地尔硫?）联用时需警惕房室传导阻滞；ACEI与ARB不推荐联用（增加高钾血症风险）。

3.特殊人群调整：

-老年患者（65岁）：初始剂量减半（如氨氯地平2.5mgqd），避免体位性低血压（监测立位血压）；目标收缩压150mmHg（耐受良好可降至14