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陪护治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________住院科室：________临床诊断：________

为保障患者在治疗期间的照护质量与安全，明确陪护治疗过程中各方权利义务，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》及相关诊疗规范，经医患双方充分沟通，就患者（以下简称“您”）在住院期间接受陪护治疗相关事宜达成如下知情同意内容：

一、陪护治疗的定义与服务内容

陪护治疗是指由具备相应照护能力的人员（以下简称“陪护人员”）在医疗机构医护人员指导下，为患者提供与治疗相关的生活照护、治疗配合及基础健康监测服务，以辅助临床治疗、提升患者治疗依从性、降低非医疗性风险的照护模式。具体服务内容包括但不限于：

1.生活照护：协助完成进食、如厕、清洁、翻身、移动等日常生活活动；根据医嘱协助完成体位管理（如术后患者轴线翻身、昏迷患者口腔护理）；管理个人物品及病房环境（如整理床单位、保持病房通风）。

2.治疗配合：按医护人员指导提醒患者服药、监测基础生命体征（如体温、血压、血糖）并记录；协助完成检查前准备（如肠道准备需禁食禁水的提醒、影像学检查需去除金属物品的协助）；观察患者治疗反应（如输液时液体滴速异常、药物过敏早期症状）并及时报告医护人员。

3.情绪支持：关注患者心理状态，通过语言安抚、日常交流缓解焦虑、恐惧等负面情绪；协助患者与家属保持联系（如帮助使用通讯工具），必要时配合医护人员进行心理疏导。

二、选择陪护治疗的必要性

根据您的病情评估（具体评估内容见《患者照护需求评估表》，编号：________），您目前存在以下照护需求：________（如：术后行动不便需协助移动、意识模糊需防坠床、吞咽障碍需防误吸、老年患者需24小时监测生命体征变化等）。若缺乏专业陪护，可能增加以下风险：

-因体位不当导致压疮、深静脉血栓；

-因未及时协助进食/服药影响治疗效果；

-因无人照护发生跌倒、坠床、误吸等意外；

-因情绪波动影响治疗依从性（如拒绝配合检查、擅自离院）。

三、各方权利与义务

（一）患者/家属权利

1.知情权：有权了解陪护人员的资质（包括但不限于健康证明、培训记录、既往照护经验）、服务内容及收费标准；有权要求医疗机构提供陪护服务的具体方案（如照护时间、重点注意事项）。

2.选择权：可根据自身需求选择医疗机构推荐的陪护人员或自行联系符合资质的陪护人员（需经医疗机构审核备案）；若对现有陪护人员服务不满，有权要求更换（需说明合理理由，医疗机构应在24小时内协调处理）。

3.监督权：有权监督陪护人员是否按约定提供服务；有权要求陪护人员停止超出服务范围的行为（如擅自处理患者财物、泄露患者隐私）。

（二）患者/家属义务

1.如实告知：需向医疗机构及陪护人员如实告知患者过敏史、基础疾病（如癫痫、精神类疾病）、特殊习惯（如夜间易躁动）等影响照护安全的信息；若患者病情变化（如突发意识障碍、疼痛加剧），需及时通知医护人员，不得隐瞒。

2.配合管理：需遵守医院陪护管理制度（如探视时间、病房安全规定）；不得要求陪护人员从事超出服务范围的事项（如代购药品、处理医疗废物）；不得干扰医护人员正常诊疗工作。

3.支付费用：需按约定及时支付陪护服务费用；若因自身原因提前终止陪护（如患者转院、出院），需按实际服务天数结算费用（具体规则见本文件“五、费用说明”）。

（三）医疗机构权利与义务

1.权利：有权根据患者病情变化调整陪护服务内容（如从“基础照护”升级为“特级照护”）；有权对陪护人员进行资质审核（如检查健康证、培训合格证明），对不符合要求的陪护人员拒绝其进入病房；若患者/家属严重违反陪护协议（如辱骂陪护人员、干扰正常医疗秩序），有权终止陪护服务。

2.义务：负责对陪护人员进行岗前培训（内容包括医院规章制度、基础护理技能、患者隐私保护等）；为陪护人员提供必要的工作条件（如休息区域、防护用品）；定期对陪护服务质量进行抽查（如通过患者满意度调查、医护人员反馈），并将结果反馈给患者/家属；在患者病情变化时，及时向陪护人员进行针对性指导（如术后患者疼痛管理要点、昏迷患者气道护理注意事项）。

四、风险告知与应对措施

尽管陪护治疗旨在降低风险，但受患者病情复杂性、个体差异及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险，需您充分知悉：

（一）照护疏漏相关风险

1.意外事件：如患者因陪护人员未及时协助移动导致跌倒，或因未按时翻身导致压疮。

应对措施：医疗机构将对陪护人员进行防跌倒、压疮预防专项培训；要求陪护人员每2小时记录患者体位变化（昏迷、术后患者）；医护人员