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慢病长处方知情同意书

尊敬的患者及家属：

为帮助您更安全、便捷地管理慢性疾病（以下简称“慢病”），在您自愿选择的前提下，经医生评估后，我们将为您提供长周期处方（以下简称“长处方”）服务。本文件旨在向您充分说明长处方的适用条件、潜在风险、注意事项及医患双方的权利义务，请您仔细阅读并理解后，再决定是否签署同意。

一、长处方的定义与适用条件

长处方是指针对病情稳定的慢病患者，在确保用药安全的前提下，将单次处方用药量延长至4-12周（具体周期根据疾病特点、药物特性及您的个体情况综合确定）的处方模式。其核心目的是减少您因频繁复诊取药带来的不便，同时保障用药连续性。

长处方并非适用于所有慢病患者，需同时满足以下条件：

1.疾病状态稳定：您所患疾病（如高血压、2型糖尿病、稳定期慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退症等）已通过规范治疗进入稳定期，近期无急性发作或并发症（如高血压患者近3个月内血压监测值持续达标，无头晕、胸痛等不适；糖尿病患者近3个月糖化血红蛋白≤7.0%，无频繁低血糖或酮症倾向）。

2.用药方案固定：当前使用的药物种类、剂量、频次已连续4周以上未调整，且未出现药物不良反应或耐药性问题（如长期服用“氨氯地平5mgqd”控制血压，血压稳定且无下肢水肿等不适）。

3.自我管理能力达标：您或家属具备以下能力：（1）准确识别药物名称、剂量及用法（如能区分“二甲双胍0.5gtid”与“二甲双胍0.85gbid”）；（2）掌握基本的病情监测技能（如正确使用电子血压计、血糖仪并记录数据）；（3）具备药物储存条件（如胰岛素需冷藏，需确认家中有可用冰箱且温度稳定在2-8℃；需避光保存的药物需放置于不透光药盒内）；（4）能及时反馈病情变化（如出现胸闷、乏力、异常出血等症状时，可通过电话、线上平台或及时就诊报告医生）。

4.排除禁忌情况：存在以下情形之一者不适用长处方：（1）近3个月内曾因病情波动住院或急诊就诊；（2）合并严重肝肾功能不全、精神疾病或认知障碍（如阿尔茨海默病中晚期），无法配合用药或监测；（3）使用高风险药物（如抗凝药华法林、免疫抑制剂甲氨蝶呤等需频繁调整剂量的药物）；（4）近期计划妊娠、手术或需接受其他可能影响当前用药的治疗。

二、长处方的优势与潜在风险

选择长处方前，您需全面了解其可能带来的便利与潜在风险，以做出理性判断。

（一）长处方的主要优势

1.减少就医频次：您无需每月往返医院取药，尤其对行动不便的老年患者、异地居住患者或工作繁忙的上班族，可显著降低时间与交通成本。

2.降低断药风险：延长单次取药量后，因忘记复诊、交通延误等导致的漏服、断药概率显著降低，有助于维持血药浓度稳定（如抗癫痫药物需严格按时服用，断药可能诱发癫痫发作）。

3.优化医疗资源：减少重复挂号、排队取药的流程，可让医疗资源更集中于病情不稳定患者的诊疗，间接提升整体医疗效率。

（二）长处方的潜在风险

任何医疗决策均存在不确定性，长处方可能伴随以下风险，需您高度重视：

1.药物储存不当风险：部分药物对储存条件要求严格（如胰岛素需2-8℃冷藏，超过30℃可能失效；硝酸甘油需避光保存，长期暴露于光线中会分解）。若因家庭储存环境不达标（如冰箱故障、药盒受潮）导致药物失效，可能影响治疗效果甚至引发不良反应（如失效的胰岛素可能导致血糖骤升）。

2.病情变化未及时发现：慢病稳定期并非绝对稳定，部分患者可能因季节变化、生活方式改变（如饮食失控、过度劳累）或合并其他疾病（如感冒、胃肠炎）出现病情波动（如高血压患者因冬季血管收缩导致血压升高，或糖尿病患者因感染诱发酮症）。若未按要求定期监测并反馈，可能延误调整用药的最佳时机。

3.用药依从性下降：部分患者可能因“药量大、疗程长”产生松懈心理，出现漏服、错服（如将“每日1次”记成“隔日1次”）或自行调整剂量（如因担心药物副作用自行减少降压药用量）的情况，导致病情反复（如漏服降压药可能引发血压骤升、头晕甚至脑卒中）。

4.药物不良反应滞后发现：某些药物的不良反应（如他汀类药物的肝损伤、ACEI类降压药的持续性干咳）可能在长期用药后逐渐显现。若您未按要求定期检查肝肾功能、血常规等指标，可能无法早期发现异常（如转氨酶升高未及时停药可能进展为药物性肝炎）。

5.特殊事件应对不足：若遇突发情况（如外出旅行、家庭突发变故），可能因携带药物不足或储存条件不满足（如旅行时胰岛素无法冷藏）影响用药连续性；若发生药物过敏（如首次服用某种药物后出现皮疹、呼吸困难），因未及时复诊可能延误救治。

三、患者需配合的具体事项

为最大程度降低风险，保障长处方用药安全，您需严格遵守以下要求：

（一）药物管理

1.规范储存：收到药物