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门急诊知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊科室：________病历号：________

一、当前病情与诊断依据

经门急诊接诊医师详细询问病史、体格检查及必要辅助检查，现对您的病情说明如下：

主诉：您于________（时间）因________（症状，如“突发右上腹持续性绞痛伴恶心呕吐4小时”“咳嗽咳痰伴发热3天”等）就诊。

现病史：发病以来，症状演变过程为________（需具体描述，如“疼痛初始位于脐周，2小时后转移并固定于右下腹，程度逐渐加重，无放射痛；伴恶心未呕吐，无腹泻；未自行用药”“咳嗽为阵发性刺激性干咳，夜间明显，咳少量白色黏痰，发热以午后为著，最高体温38.5℃，伴畏寒、乏力，无胸痛、咯血”等）。

既往史：您既往________（如“无高血压、糖尿病病史”“有胆囊结石病史5年，未规律治疗”“2年前因‘阑尾炎’行手术治疗，术后恢复良好”等）；否认药物、食物过敏史（或明确记录过敏药物名称及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹伴瘙痒”）；近期无外伤、输血史；预防接种史随当地。

辅助检查（根据实际情况列举关键结果）：

-实验室检查：血常规提示________（如“白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例85%”“C反应蛋白45mg/L”）；血生化________（如“谷丙转氨酶89U/L，总胆红素32μmol/L”“空腹血糖7.8mmol/L”）；其他________（如“心肌酶谱、D-二聚体等无异常”）。

-影像学检查：腹部超声示________（如“胆囊增大，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团伴声影”“右下腹探及一约4.2cm×2.1cm低回声包块，边界欠清”）；胸部X线/CT提示________（如“双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状高密度影”）；心电图________（如“窦性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”）。

-其他检查：________（如“尿常规示白细胞(++)，尿潜血(+)”“幽门螺杆菌呼气试验阳性”）。

初步诊断：结合症状、体征及检查结果，目前考虑________（如“急性胆囊炎”“社区获得性肺炎”“急性阑尾炎”“不稳定型心绞痛”等）。

二、拟实施的医疗措施及目的

为明确诊断、控制病情进展并改善预后，经医师团队评估，拟为您实施以下医疗措施（根据实际情况选择并详细说明）：

（一）检查类措施

1.进一步实验室检查：拟完善________（如“降钙素原、血培养+药敏”“肝肾功能复查、糖化血红蛋白”“肌钙蛋白、BNP”等），目的是________（如“明确感染严重程度及指导抗生素使用”“评估血糖长期控制情况”“排除心肌损伤”）。

2.影像学检查：拟行________（如“上腹部增强CT”“胸部增强CT”“全腹超声造影”“冠状动脉CTA”等），目的是________（如“明确胆囊周围渗出范围及是否合并胆管结石”“鉴别肺部占位性质”“判断阑尾周围脓肿液化程度”“评估冠状动脉狭窄程度”）。

3.有创检查：拟行________（如“腹腔诊断性穿刺”“骨髓穿刺”“胃镜检查”等），操作方式为________（如“在超声引导下，于右下腹压痛最明显处消毒铺巾，使用20G穿刺针垂直进针，抽取腹腔积液送检”“局部麻醉后，于髂后上棘处穿刺抽取骨髓液行细胞学检查”“经口插入胃镜，观察食管、胃及十二指肠黏膜情况，必要时取活检”），目的是________（如“明确腹腔积液性质，鉴别感染性或血性积液”“明确血细胞异常原因”“明确上消化道病变性质”）。

（二）治疗类措施

1.药物治疗：拟使用________（如“注射用头孢哌酮舒巴坦3gq8h静脉滴注”“莫西沙星0.4gqd静脉滴注”“硝酸甘油5μg/min静脉泵入”“胰岛素注射液皮下注射控制血糖”等），药物作用为________（如“覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，控制胆道感染”“抗感染治疗社区获得性肺炎”“扩张冠状动脉，缓解心肌缺血”“降低血糖，预防高渗状态”）；同时辅以________（如“间苯三酚80mg静脉滴注缓解痉挛”“奥美拉唑40mg静脉注射保护胃黏膜”“氨溴索30mg雾化吸入促进排痰”等）对症支持治疗。

2.无创治疗：拟实施________（如“胃肠减压”“吸氧（3L/min）”“物理降温（冰袋冷敷、温水擦浴）”等），操作方式为________（如“经鼻腔插入胃管至胃腔内，连接负压吸引器，引出胃内容物”“使用鼻导管或面罩吸氧，保持血氧饱和度≥95%”“用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处”），目的是________（如“减少胃肠道内容物潴留，降低