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腹主动脉瘤诊疗指南

腹主动脉瘤（AbdominalAorticAneurysm,AAA）是腹主动脉壁局部或弥漫性扩张，直径超过正常段1.5倍（通常定义为≥3cm）的病理状态。其核心特征为动脉壁结构破坏与重塑失衡，最终可能导致破裂，致死率高达80%以上。以下从流行病学特征、临床表现、诊断评估、治疗策略及随访管理等方面系统阐述其诊疗规范。

一、流行病学与危险因素

AAA好发于60岁以上人群，男性发病率显著高于女性（约4:1）。流行病学数据显示，65岁以上男性人群患病率为4%-8%，女性为1%-3%；80岁以上男性患病率可升至10%。吸烟是最明确的危险因素，吸烟者患病风险较非吸烟者高5-7倍，且吸烟量与风险呈正相关；戒烟10年后风险可降至接近非吸烟者水平。其他危险因素包括高血压（约70%患者合并）、高脂血症、动脉粥样硬化、家族史（一级亲属患病风险增加2-4倍）及慢性阻塞性肺疾病（COPD）。遗传因素中，转化生长因子-β（TGF-β）信号通路异常、基质金属蛋白酶（MMP-2/-9）活性升高与动脉壁胶原降解密切相关，部分家族性AAA与第19号染色体短臂（19p13.1-13.2）基因突变相关。

二、临床表现与预警信号

约75%的AAA患者无典型症状，多因其他检查偶然发现。部分患者可表现为腹部或腰背部隐痛（定位模糊，可向腹股沟或大腿放射），触诊可及脐周或左上腹搏动性包块（与心搏同步，直径≥5cm时更易触及）。当瘤体压迫周围器官时，可出现相应症状：压迫十二指肠致餐后饱胀、恶心；压迫输尿管致肾积水；压迫下腔静脉致下肢水肿。

破裂是最严重的并发症，典型“破裂三联征”为突发剧烈腹痛（90%）、低血压（70%）、腹部搏动性包块（50%），但仅30%患者同时出现。先兆破裂表现为持续性或进行性加重的腰腹痛、瘤体周围血肿（CT显示瘤周低密度影），此时24小时内破裂风险50%。部分患者以不典型症状就诊，如失血性休克（无明显腹痛）、下肢急性缺血（瘤内血栓脱落）或肠梗阻（肠壁缺血），需高度警惕。

三、诊断与评估体系

（一）影像学检查

1.超声检查：为首选筛查与随访工具。经腹超声可测量瘤体最大直径（准确性±2mm），评估瘤内血栓（低回声区）及血流信号（彩色多普勒显示瘤腔内湍流）。优点为无创、便携、无辐射，适合大规模筛查（如65岁以上吸烟男性推荐一次超声筛查）及门诊随访（每6-12个月）。局限性在于受肠气、肥胖影响（约10%患者显示不清），无法精确评估瘤颈（肾动脉下腹主动脉段）及髂动脉解剖。

2.CT血管造影（CTA）：为诊断金标准。需静脉注射碘对比剂（剂量1.5ml/kg，最大150ml），扫描范围自膈肌脚至双侧股总动脉。CTA可精确测量瘤体三维参数（最大直径、瘤颈长度/直径/角度、髂动脉受累情况），评估瘤壁钙化（环形/斑块状）、附壁血栓（平扫CT值30-60HU）、瘤周情况（脂肪间隙模糊提示先兆破裂）及分支血管（肾动脉、肠系膜下动脉开口位置）。推荐层厚≤1mm，重组后处理（多平面重建MPR、容积再现VR）以优化显示。

3.磁共振血管造影（MRA）：适用于碘对比剂过敏或肾功能不全（eGFR30ml/min）患者。无需电离辐射，可评估血流动力学（相位对比MRA），但对钙化显示不如CT，检查时间长（30-45分钟），体内金属植入物（如心脏起搏器）为禁忌。

4.数字减影血管造影（DSA）：仅用于介入治疗中（如腔内修复EVAR）的实时引导，不推荐作为常规诊断手段。

（二）综合评估内容

1.解剖学评估：重点关注瘤颈条件（决定EVAR可行性）：瘤颈长度（肾动脉下缘至瘤体上缘≥15mm）、直径（≤28mm）、成角（≤60°）、钙化程度（环形钙化≤50%周径）；髂动脉直径（≥7mm）、扭曲度（无严重成角）及入路条件（股总动脉直径≥6mm）。

2.生物学风险评估：瘤体生长速率（超声监测每6个月，年增长5mm提示高风险）、炎症状态（CRP3mg/L、IL-6升高与破裂风险正相关）、MMP-9水平（200ng/ml预测1年内破裂风险增加3倍）。

3.全身状况评估：采用血管外科手术风险评分（如VASQIP）评估手术耐受性，重点关注心肺功能（射血分数EF35%、6分钟步行300米提示高风险）、肾功能（eGFR30ml/min增加术后透析风险）、合并症（冠心病需评估冠脉血运重建必要性，COPD需优化肺功能至FEV11.5L）。

四、治疗策略选择

（一）手术指征

1.绝对指征：①瘤体破裂或先兆破裂（CT显示瘤周血肿、腹痛进行性加重）；②瘤体直径≥5.5cm（男性）或≥5.0cm（女性，因相同直径下女性破裂风险更高）；③无论直径大小，出现压迫症状（如肾积水、肠梗阻）或远端栓塞（如蓝趾综合征）。

2.相对指征：①瘤体年增长10mm（超声监测）；②直径4.5-