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高血压糖尿病患者分级管理制度及流程

高血压与糖尿病作为我国最常见的慢性非传染性疾病，其规范管理对降低心脑血管事件、改善患者生活质量具有关键作用。针对两类疾病的病理特点与管理需求，建立科学的分级管理制度及流程，需以风险评估为基础，以分层干预为核心，以多学科协作与动态调整为支撑，实现从“粗放式管理”向“精准化服务”的转变。以下从分级标准、管理主体职责、分级干预措施、随访流程优化及质量控制体系五方面展开具体说明。

一、分级标准制定（基于风险评估的动态分类）

分级管理的核心在于通过系统的风险评估，将患者分为低危、中危、高危三个层级，评估维度涵盖疾病控制状态、并发症/合并症情况、行为危险因素及个体健康需求四大类，具体标准如下：

（一）高血压患者分级标准

1.低危患者：满足以下全部条件：①血压控制达标（诊室血压＜140/90mmHg，老年患者＜150/90mmHg且无体位性低血压）；②无高血压相关靶器官损害（如左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚、血肌酐轻度升高、尿微量白蛋白异常等）；③无临床并发症（如冠心病、脑卒中、慢性肾脏病3期及以上、视网膜病变等）；④无或仅有1项行为危险因素（吸烟、酗酒、高盐饮食、缺乏运动、超重/肥胖中≤1项）；⑤近1年无因高血压相关急症就诊史。

2.中危患者：符合以下任意1项：①血压控制基本达标但波动较大（诊室血压偶测≥140/90mmHg但＜160/100mmHg，或家庭自测平均≥135/85mmHg）；②存在1项靶器官损害；③合并1项非严重临床并发症（如稳定型心绞痛、短暂性脑缺血发作病史、慢性肾脏病2期、轻度视网膜病变）；④存在2-3项行为危险因素；⑤近1年因高血压相关症状（如头晕、头痛）就诊1-2次但未住院。

3.高危患者：符合以下任意1项：①血压持续未达标（诊室血压≥160/100mmHg或家庭自测平均≥150/95mmHg）；②存在2项及以上靶器官损害；③合并严重临床并发症（如心肌梗死、脑卒中后遗症、慢性肾脏病3期及以上、增殖性视网膜病变）；④存在4项及以上行为危险因素；⑤近1年因高血压急症（如高血压脑病、急性心力衰竭）住院1次及以上，或因未控制血压导致其他急症（如眼底出血）就诊≥3次。

（二）糖尿病患者分级标准

1.低危患者：满足以下全部条件：①血糖控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%）；②无糖尿病慢性并发症（无糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变及周围血管病变）；③无严重合并症（如未合并高血压、血脂异常或已控制达标）；④无或仅有1项行为危险因素（高糖饮食、缺乏运动、超重/肥胖、吸烟中≤1项）；⑤近1年无因糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）或严重低血糖（需他人协助处理）就诊史。

2.中危患者：符合以下任意1项：①血糖控制基本达标但波动明显（空腹7.1-8.0mmol/L，餐后2小时10.1-13.9mmol/L，HbA1c7.1%-8.0%）；②存在1项轻度慢性并发症（如糖尿病肾病1-2期、非增殖性视网膜病变1-2期、轻度周围神经病变）；③合并1项未完全控制的合并症（如高血压未达标、血脂异常未达标）；④存在2-3项行为危险因素；⑤近1年因糖尿病相关症状（如乏力、多饮多尿）或轻度低血糖（自行处理）就诊1-2次。

3.高危患者：符合以下任意1项：①血糖持续未达标（空腹＞8.0mmol/L，餐后2小时≥14.0mmol/L，HbA1c＞8.0%）；②存在2项及以上慢性并发症（如糖尿病肾病3期及以上+增殖性视网膜病变，或周围神经病变+周围血管病变）；③合并严重合并症（如冠心病、脑卒中、慢性肾脏病3期及以上）；④存在4项及以上行为危险因素；⑤近1年因糖尿病急性并发症住院1次及以上，或因严重低血糖（意识障碍）、糖尿病足溃疡等需专科处理的情况就诊≥3次。

二、管理主体职责划分（三级联动与家庭医生主导）

分级管理需构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的服务网络，明确不同层级机构及人员的职责边界：

（一）基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）

作为分级管理的主阵地，承担低危、中危患者的日常管理及高危患者的稳定期维持：

-家庭医生团队（全科医生+护士+公共卫生医师+健康管理师）负责：①建立电子健康档案（涵盖病史、体检、实验室检查、用药记录、行为习惯等）；②按照分级标准完成首次风险评估并动态调整分级；③制定个体化管理方案（生活方式干预+药物指导+自我监测培训）；④落实随访计划（频次根据风险等级设定）；⑤与上级医院对接转诊需求，跟踪转诊患者的治疗反馈。

-公共卫生科室负责：①定期开展辖区患者筛查（如35岁以上首诊测血压、糖尿病机会性筛查）；②统计分析管理数