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血管瘤切除术手术同意书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]，病区：[病区]，床号：[床号]

经系统诊疗评估，您目前诊断为[具体部位]血管瘤（如：肝右叶血管瘤/左侧颜面部皮下血管瘤/骶尾部肌间血管瘤等）。为帮助您充分了解病情及治疗选择，现由主管医师向您及家属详细说明以下内容，请您在完全理解后签署本同意书。

一、病情及诊断依据

您于[入院日期]因[主诉，如“发现右上腹包块3月”“左侧面颊部隆起伴胀痛1年”“骶尾部肿物进行性增大半年”]入院。经详细询问病史：[现病史，如“肿物初始约核桃大小，无疼痛，近3月增长至拳头大小，伴局部压迫感；否认外伤史，无发热、出血史”]；既往史：[如“否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，无手术史”]；专科查体：[如“肝区可触及质软包块，边界清，无压痛，随呼吸活动；左侧面颊部皮肤略隆起，皮温正常，可触及5cm×4cm质韧肿物，活动度差，无搏动感”]；辅助检查：[如“腹部增强CT提示肝右叶见7cm×6cm类圆形低密度影，边界清，动脉期边缘结节样强化，门脉期及延迟期向中心填充，符合肝血管瘤表现；颜面部MRI平扫+增强显示左侧面颊部皮下层见T1稍低信号、T2高信号灶，增强后明显强化，大小约5.2cm×4.1cm×3.5cm，与周围肌肉组织分界欠清；超声提示肿物内血流信号丰富，阻力指数0.58；若为体表或穿刺可及病变，需补充病理活检结果，如“超声引导下穿刺活检提示血管内皮细胞增生，符合血管瘤改变”]。结合上述资料，目前明确诊断为[具体部位]血管瘤（[类型，如“海绵状血管瘤”“毛细血管瘤”“混合型血管瘤”]）。

二、当前病情评估及手术必要性

该血管瘤目前[描述进展情况，如“体积较大（5cm），位于[关键部位，如“肝被膜下”“腮腺深叶旁”“骶神经丛走行区”]，近3月体积增长约[具体数值，如“2cm”]，存在[潜在风险，如“继续增大可能压迫肝内胆管导致梗阻性黄疸”“侵犯面神经分支可能导致口角歪斜”“压迫骶神经可能引起下肢麻木、排便障碍”]；或“体表血管瘤位于[暴露部位，如“左侧鼻翼旁”]，已影响面部对称性，患者因外观问题存在明显心理压力”]。

目前针对血管瘤的治疗需综合评估瘤体大小、位置、生长速度及对功能/外观的影响。您的情况中，[列举保守治疗局限性，如“曾尝试口服普萘洛尔（剂量：[具体剂量]，疗程：[具体时长]），治疗3月后复查超声提示瘤体体积无明显缩小（原5cm×4cm，现5.1cm×4.2cm），且出现[副作用，如“轻度心率减慢（静息心率55次/分）”]，需调整用药方案；或“介入栓塞治疗曾尝试1次（使用平阳霉素+碘化油），术后1月复查增强CT提示瘤体强化范围减少约30%，但仍有活性区域，需重复栓塞，且反复介入可能增加血管损伤风险”]。鉴于保守治疗效果有限，且瘤体持续生长可能进一步加重[功能损害/外观影响/破裂风险，如“肝血管瘤10cm破裂风险显著增加，文献报道破裂率约2%-4%，一旦破裂可致失血性休克，危及生命”“颜面部血管瘤侵犯深层组织可能导致永久性神经损伤”]，因此建议行[具体部位]血管瘤切除术。

三、拟行手术方案及预期目标

手术名称：[具体部位]血管瘤切除术（如“肝右叶血管瘤切除术”“左侧颜面部皮下血管瘤切除术”“骶尾部肌间血管瘤切除术”）。

手术方式：根据瘤体位置及毗邻关系，拟采用[开放手术/腔镜辅助手术/显微外科手术等]。[举例说明，如“肝血管瘤位于右前叶，距离肝门较远，拟行开腹手术，经右上腹肋缘下切口入路，完整切除瘤体并保留正常肝组织；颜面部血管瘤与面神经下颌缘支关系密切，拟在显微镜下操作，沿瘤体边界分离，尽可能保留神经完整性；骶尾部血管瘤包绕骶3神经，拟采用神经电生理监测辅助，精准识别神经走行”]。

麻醉方式：[全身麻醉/椎管内麻醉/局部麻醉+神经阻滞等，需说明选择依据，如“因手术范围大、需精细操作，拟行全身麻醉，确保术中生命体征稳定及术野暴露”]。

预期目标：完整切除血管瘤组织（目标切缘距瘤体[具体数值，如“0.5cm”]），尽可能保留周围正常组织（如神经、血管、脏器），降低术后复发风险；若为功能区或暴露部位病变，兼顾功能保留（如面神经、唾液腺导管）与外观改善（如皮纹美容缝合）。

四、手术相关风险及应对措施

任何手术均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循医疗规范、尽最大努力降低风险，但仍需向您明确以下可能发生的情况：

（一）麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应：可能出现皮疹、呼吸困难、血压下降等，需立即停用药物并给予抗过敏、升压等治疗，严重者可能危及生命（发生率约0.001%-0.01%）。

2.心肺功能异常：因麻醉药物抑制或手术刺激，可能出现心律失常（如室性早搏）、心肌缺血、呼吸抑制等，