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牙周治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊号：__________

（注：本文件为医患沟通重要依据，请仔细阅读并确认理解后签署。）

一、牙周疾病现状与治疗必要性说明

经系统口腔检查及影像学评估（X线片/CT），您目前存在以下牙周问题（根据实际情况勾选或描述）：

□牙龈红肿出血（刷牙/咬硬物时明显）；□牙周袋形成（深度≥4mm，探诊出血）；□附着丧失（牙龈与牙根分离，临床附着水平降低）；□牙槽骨吸收（X线显示骨高度降低≥根长1/3）；□牙齿松动（Ⅰ-Ⅲ度，根据Miller分度）；□口臭持续存在；□其他：__________（如根面龋、咬合创伤等）。

牙周病是由牙菌斑生物膜引发的慢性感染性疾病，若不及时治疗，可导致牙龈萎缩、牙槽骨持续吸收、牙齿松动脱落，甚至可能与全身系统性疾病（如糖尿病、心血管疾病）产生双向影响。当前检查显示您的牙周炎症处于__________阶段（轻度/中度/重度），已符合临床干预指征。若拖延治疗，病情可能进展为__________（如牙齿移位、急性牙周脓肿、咬合功能丧失等）。

二、拟实施的牙周治疗方案及分阶段说明

根据《中国牙周病诊疗指南（2022）》及您的个体情况，拟定以下治疗计划（具体方案可能根据术中/复诊情况调整）：

（一）基础治疗阶段（约4-8周）

目标：消除菌斑牙石等局部刺激因素，控制牙龈炎症，阻止牙槽骨进一步吸收。

1.龈上洁治（洗牙）：使用超声波洁治器清除牙龈缘以上的牙石、菌斑及色素沉积，操作时间约30-60分钟。可能伴随轻微震动感或敏感，个别牙颈部暴露者可能出现酸痛（可通过调整功率或局部表面麻醉缓解）。

2.龈下刮治与根面平整：针对牙龈缘以下的龈下牙石及感染牙骨质，使用手动刮治器或超声龈下工作尖进行精细清理。需分牙位或分区完成（通常每次治疗1-2个象限，间隔1-2周），操作中可能因触及深层牙周袋引起胀痛（常规采用局部浸润麻醉，麻醉效果因人而异）。治疗后牙根表面将变得光滑，促进牙周组织再附着。

3.局部药物辅助：刮治后可能在牙周袋内放置缓释抗菌药物（如米诺环素软膏），或使用含漱液（如0.12%氯己定）辅助控制感染。药物可能引起短暂味觉异常或牙齿轻微着色（停药后可缓解）。

4.咬合调整：若存在咬合创伤（如个别牙早接触、咬合力量过大），需调磨过高牙尖或充填体，减轻患牙负担。调磨量通常控制在牙釉质层内，一般不影响牙齿功能。

（二）手术治疗阶段（基础治疗后1-3个月评估，必要时实施）

若基础治疗后牙周袋深度仍≥5mm、探诊出血持续或存在骨下袋、根分叉病变等情况，需行牙周手术。常见术式如下（根据实际情况选择）：

1.翻瓣术：在局部麻醉下翻开牙龈瓣，直视下彻底清除根面感染组织及龈下牙石，修整不规则牙槽骨外形（骨成形术）或去除阻碍愈合的骨嵴（骨切除术）。术后需缝合，7-10天拆线，可能出现术区肿胀（2-3天达高峰，1周左右消退）、暂时性牙齿敏感。

2.引导组织再生术（GTR）：在翻瓣基础上，使用生物膜（如可吸收胶原膜）隔离牙龈上皮与根面，引导牙周膜细胞优先生长，促进牙槽骨及牙周韧带再生。需配合骨替代材料（如羟基磷灰石）填充骨缺损区。术后膜暴露可能影响疗效（概率约10-15%，需及时处理）。

3.根分叉病变治疗：针对Ⅱ度或Ⅲ度根分叉暴露，通过翻瓣清创、根面处理或骨修整，改善分叉区清洁条件；严重者可能需行分根术（将多根牙分割为单根）或截根术（切除病变牙根），保留剩余牙体继续行使功能。

4.牙龈退缩修复术：对于前牙区明显牙龈退缩（影响美观或导致根面敏感），可采用结缔组织移植术或上皮下结缔组织瓣转移术，覆盖暴露的牙根面。术后移植区可能出现暂时性苍白或淤血（2-4周恢复）。

（三）修复与维护阶段

1.松牙固定：对松动Ⅱ度以上且无法通过牙周治疗恢复稳固的牙齿，需行暂时性或永久性固定（如树脂夹板、联冠修复），分散咬合力量，防止进一步松动。

2.缺失牙修复：若已存在牙齿缺失，需在牙周炎症控制后（约3-6个月）进行义齿修复（活动义齿、固定桥或种植体），避免邻牙移位加重牙周负担。

3.长期维护治疗：牙周病为终身性疾病，需每3-6个月复查（根据病情调整间隔），包括菌斑控制评估、牙周袋深度检测、牙石清除及咬合关系复查。未按时维护可能导致炎症复发（数据显示，未定期维护者5年内牙周炎进展率较维护者高40-60%）。

三、治疗可能伴随的风险与并发症（需重点知情）

牙周治疗以控制炎症、保存牙齿为目标，但受疾病程度、个体差异及口腔维护等因素影响，无法保证完全恢复至健康状态，可能出现以下情况：

1.治疗中不适：