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高血压合并脑卒中诊疗指南

高血压合并脑卒中是临床常见的急重症组合，其诊疗需兼顾血压调控与脑卒中特异性处理，同时关注多器官功能维护及长期预后改善。以下从诊断评估、急性期治疗、恢复期管理及二级预防四个维度系统阐述核心诊疗要点。

一、诊断与评估

（一）临床表现识别

高血压合并脑卒中分为缺血性（占70%-80%）与出血性（占20%-30%）两大类，需快速鉴别。缺血性卒中多急性起病（数分钟至数小时达高峰），常见症状包括突发单侧肢体无力或麻木（尤其面部-上肢-下肢呈“三偏”分布）、言语障碍（运动性失语或感觉性失语）、单眼黑矇或视野缺损、平衡障碍（如行走不稳）；少数患者可伴轻度头痛，意识障碍多不明显（大面积梗死或脑干卒中除外）。出血性卒中起病更急（数分钟达高峰），常伴剧烈头痛（约80%患者）、喷射性呕吐（因颅内压升高）、意识障碍（嗜睡至昏迷，与出血量正相关），部分可见癫痫发作；壳核出血典型表现为“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），丘脑出血易累及中脑出现瞳孔缩小、垂直凝视麻痹，小脑出血以眩晕、共济失调、后枕部痛为特征。

（二）辅助检查规范

1.影像学检查：发病4.5小时内首选头颅非增强CT（NCCT），可快速鉴别出血（高密度影）与缺血（早期可无显影，24小时后出现低密度灶）；超急性期缺血性卒中（发病6小时内）推荐多模式CT（CT平扫+CT灌注成像）或MRI（DWI序列显示高信号），明确缺血半暗带范围，为溶栓/取栓决策提供依据。出血性卒中需通过CT明确血肿位置、体积（多田公式：体积=0.5×长×宽×层数）及是否破入脑室（脑室铸型提示预后差）。

2.血压监测：入院后立即测量双上肢血压（差值20mmHg提示锁骨下动脉狭窄），取较高值；之后每15-30分钟监测1次（急性期前6小时），稳定后每2-4小时1次。需排除“白大衣性高血压”（可通过动态血压或家庭血压监测验证），避免因应激性血压升高过度干预。

3.实验室检查：必查项目包括血常规（血小板计数≤100×10?/L增加出血风险）、凝血功能（INR1.7或APTT延长影响溶栓）、血糖（低血糖可模拟卒中症状，高血糖加重脑损伤）、肝肾功能（指导药物选择）、心肌酶谱（排除心源性卒中）；有条件时检测同型半胱氨酸（≥15μmol/L提示H型高血压）及炎症因子（CRP、IL-6评估血管炎症状态）。

（三）风险分层评估

1.急性期风险：采用NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表，0-42分，≥16分提示严重卒中）评估神经功能缺损程度；GCS评分（格拉斯哥昏迷量表，3-15分，≤8分为重度昏迷）判断意识状态；出血性卒中使用ICH评分（脑内血肿评分，0-6分，≥4分30天死亡率90%）预测预后。

2.病因学评估：缺血性卒中需完善颈部血管超声（颈动脉狭窄程度）、经颅多普勒（TCD评估颅内血流）、心脏超声（左心房血栓、卵圆孔未闭）及动态心电图（筛查房颤，持续时间≥30秒的房颤占心源性卒中的30%-40%）；出血性卒中需排除血管畸形（CTA/MRA显示异常血管团）、脑淀粉样血管病（多灶性脑叶出血+年龄60岁）及凝血功能障碍（如华法林相关性出血）。

二、急性期治疗

（一）血压调控原则

高血压是脑卒中急性期病情进展的关键驱动因素，需平衡降压与脑灌注维持：

-缺血性卒中：未接受静脉溶栓/血管内治疗者，若收缩压（SBP）220mmHg或舒张压（DBP）120mmHg，可谨慎降压（目标SBP180-200mmHg，24小时内降幅≤15%）；接受静脉溶栓者，溶栓前需将SBP控制在≤185mmHg且DBP≤110mmHg（首选拉贝洛尔10-20mg静脉注射，或尼卡地平5mg/h静脉泵入），溶栓后24小时内维持SBP≤180mmHg（避免血压波动诱发再灌注损伤）。

-出血性卒中：SBP180mmHg时需积极降压（目标SBP140-160mmHg），但需结合脑灌注压（CPP=MAP-ICP，目标CPP≥60mmHg）；若存在颅内压升高（如意识障碍加重、瞳孔不等大），需先降颅压（20%甘露醇125ml快速静滴q6h，或高渗盐水3%氯化钠100ml静滴q12h）再调整血压。

（二）特异性治疗

1.缺血性卒中：

-静脉溶栓：发病4.5小时内（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg，10%首剂静推，剩余90%1小时静滴）或6小时内（尿激酶100-150万U30分钟静滴）为时间窗，需严格排除禁忌（如近3个月有颅内出血史、血糖2.7mmol/L、血小板100×10?/L）。溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗，24小时后复查头颅CT无出血可启动阿司匹林100mg/d。

-血管内治疗：大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段等）且符合以下条件者优先：发病6小时内（前循