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转院知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________联系电话（患者/家属）：__________

经治医师已详细向患者及家属（或授权委托人，以下统称“患方”）告知当前病情、诊疗进展及转院相关事宜，患方已充分了解并确认以下内容：

一、当前患者病情及诊疗情况

患者因“__________”（主诉）于__________年__________月__________日入院，入院诊断为：__________（需明确主要诊断及合并症，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死2.2型糖尿病3.高血压病3级（极高危）”）。入院后完善相关检查：__________（需具体描述关键检查结果，如“心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；心肌酶谱：肌钙蛋白I12.6ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）；心脏超声示左室前壁运动幅度减低，射血分数40%”）。

目前采取的治疗措施包括：__________（需详细列举，如“1.持续心电监护、吸氧（3L/min）；2.药物治疗：阿司匹林300mg负荷剂量+替格瑞洛180mg负荷剂量抗血小板，低分子肝素钠0.4mLq12h抗凝，瑞舒伐他汀20mgqn调脂，硝酸甘油微泵维持扩冠；3.已请心内科急会诊，建议行急诊PCI术”）。

经治疗后，患者当前病情评估如下：__________（需客观描述变化，如“胸痛症状未完全缓解，仍有间断胸闷（频率约3次/日，每次持续5-10分钟）；生命体征：血压135/85mmHg，心率88次/分（窦性心律），指脉氧96%（未吸氧状态）；复查心肌酶谱：肌钙蛋白I18.2ng/mL（仍呈上升趋势）”）。

二、转院原因及必要性

经本院__________科（如心内科、重症医学科等）、__________科（如急诊科、麻醉科等）多学科会诊，综合评估患者病情后认为：目前患者存在__________（具体指征，如“急性心肌梗死合并心源性休克早期”“脑动脉瘤破裂出血需急诊介入栓塞治疗”“重症肺炎合并呼吸衰竭需ECMO支持”），而本院因__________（具体限制，如“1.缺乏急诊PCI手术所需的数字减影血管造影（DSA）设备；2.无具备ECMO操作资质的专业团队；3.神经介入治疗技术尚未开展；4.重症监护室床旁血滤设备已全部用于其他危重症患者”），无法继续为患者提供__________（具体治疗措施，如“急诊冠状动脉介入治疗”“体外膜肺氧合支持”“神经介入栓塞术”“连续性肾脏替代治疗”），若继续在本院治疗可能延误病情，增加__________（具体风险，如“恶性心律失常、心源性休克、脑疝、多器官功能衰竭”）发生概率。

转院目标医院为__________（需明确名称，如“__________医院（三级甲等综合医院）”），其具备__________（具体优势，如“心血管病中心（国家临床重点专科）”“神经介入诊疗中心（省级重点实验室）”“重症医学科（具备ECMO、床旁血滤等高级生命支持设备）”），可提供__________（具体治疗，如“急诊PCI手术”“神经介入栓塞术”“ECMO支持下的综合救治”），符合患者当前病情的救治需求。

三、转院过程中及转院后的潜在风险

尽管已严格评估转院必要性并选择最优转运方案，但转院过程中及转院后仍可能出现以下风险（含但不限于），需患方充分知晓：

（一）转院途中风险

1.病情突然恶化：因转运途中体位变动、环境干扰（如颠簸、噪音）、治疗中断（如静脉输液、监护设备连接不稳定）等因素，可能诱发__________（具体症状，如“剧烈胸痛、意识丧失、呼吸心跳骤停、大咯血、抽搐”）；

2.急救措施受限：转运工具（如救护车、转运型急救车）空间有限，部分急救设备（如除颤仪、便携式呼吸机）性能可能弱于院内设备，且无法开展__________（具体操作，如“紧急气管插管、胸外按压时的有效血液循环维持、药物推注的精准控制”）；

3.意外事件：可能因交通拥堵、天气变化（如暴雨、冰雪）、道路状况（如施工、塌方）等导致转运时间延长，影响救治时效性；

（二）转院后衔接风险

1.检查重复：目标医院可能因__________（具体原因，如“本院检查报告未及时送达”“检查设备型号差异导致结果参考值不同”“病情变化需动态评估”）要求重新进行__________（具体检查，如“心电图、心肌酶谱、头颅CT、血气分析”），增加患者经济负担及检查风险（如造影剂过敏、辐射暴露）；

2.治疗延迟：因__________（具体因素，如“目标医院接诊流程