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中国人寿财产保险股份有限公司

特定药品/医疗器械费用医疗保险（惠工项目团体版）条款

（注册编号：C00010832512024050601011）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条除另有约定外，本保险合同的被保险人为各类社会基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目）的参保人员。

第三条本保险合同的投保人为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位、社会团体等组织；对于不以购买保险为目的而组成的团体，投保人可以是自然人。自然人作为投保人需年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益。投保人数必须占该团体人数的75%以上，且投保人数不低于3人。

订立本保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，本保险合同无效。

第四条本保险合同的保险区域为中国境内（不含港澳台地区，下同），即保险人仅对被保险人罹患疾病且在中国境内进行治疗时发生的符合本保险合同约定的医疗费用承担保险责任。

第五条除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

在保险期间内，本保险合同约定的等待期满后，保险人承担如下保险责任：

国内特定药品费用保险金

在保险期间内，本保险合同约定的等待期满后，经中国境内二级或二级以上公立医院（以下简称“二级及以上公立医院”）确诊罹患本保险合同所附《国内特定药品清单》中所列特定疾病，并适用该清单内疾病适应症对应的药品，对于治疗该疾病实际发生的必需且合理的、列于《国内特定药品清单》中对应特定药品费用，保险人根据本保险合同的约定给付国内特定药品费用保险金，累计赔偿金额以本保险合同载明的相应保险责任的保险金额为上限，当达到本保险合同载明的保险金额时，保险责任终止。疾病及药品须同时满足以下条件：

1.被保险人罹患疾病需由二级及以上公立医院确诊；

2.国内特定药品需由二级及以上公立医院专科医生开具，并在《国内特定药品清单》指定适应症使用范围内，且为被保险人当前治疗疾病所必需且合理的；

3.药品需列明于保险人指定的《国内特定药品清单》中；

4.药品需在医院或保险人指定或认可的药房购买；

5.药品每次处方剂量不超过1个月；

6.履行了本保险条款第二十五条、二十六条、二十八条的保险金申请流程或履行了本保险合同约定的药品购买流程。

对不满足上述条件的国内特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。上述治疗符合指定适应疾病及使用条件所产生的除购买药品以外的其他费用，保险人不承担给付保险金的责任。

（二）海外特定药品、医疗器械费用保险金

在保险期间内，本保险合同约定的等待期满后，经二级及以上公立医院确诊罹患本保险合同所附《海外特定药品清单》《海外特定医疗器械清单》中所列特定疾病，经指定医院专科医生诊断必须使用上述清单内载明的药品、医疗器械的，对于治疗该疾病实际发生的列于上述清单中对应海外特定药品、医疗器械费用，保险人根据本保险合同的约定给付海外特定药品、医疗器械费用医疗保险金，累计赔偿金额以本保险合同载明的相应保险责任的保险金额为上限，当达到本保险合同载明保险金额时，保险责任终止。疾病及海外特定药品、医疗器械须同时满足以下条件：

1.被保险人罹患疾病需由二级及以上公立医院确诊；

2.海外特定药品、医疗器械需由保险人指定医院的专科医生开具，并在《海外特定药品清单》《海外特定医疗器械清单》指定适应症使用范围内，且为被保险人当前治疗疾病所必需且合理的；

3.海外特定药品、医疗器械须经相关监管部门审批通过并获得进口许可，且符合相关监管部门批准的适用范围；

4.除另有约定外，海外特定药品、医疗器械应在本保险合同所附的《海外特定药品清单》《海外特定医疗器械清单》中、且符合上述清单中的指定适应疾病或使用条件；

5.药品每次处方剂量不超过1个月，每种医疗器械的使用以一次为限；

6.履行了本保险条款第二十五条、二十六条、二十八条的保险金申请流程或履行了本保险合同约定的药品、医疗器械购买流程。

对不满足上述条件的海外特定药品、医疗器械费用，保险人不承担给付保险金的责任。上述治疗符合指定适应疾病及使用条件所产生的除购买特定药品、医疗器械费用以外的其他费用，保险人不承担给付保险金的责任。

（三）细胞免疫疗法特定药品费用保险金

在保险期间内，本保险合同约定的等待期满后，经二级及以上公立医院确诊罹患本保险合同所附《细胞免疫疗法特定药品清单》中所列特定疾病，并适用该清单内疾病适应症对应的药品，对于治疗该疾病实际发生的必需且合理的、列于《细胞免疫疗法特定药品清单》中对应特定药品费用，保险人根据本保险合同的约定给付细胞免疫疗法特定药品费用保险金，累计赔偿金额以本保险合同