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医疗质量管理考核制度

医疗质量管理考核工作以保障医疗安全、提升服务质量为核心目标，遵循“全员参与、全程控制、全面覆盖”原则，通过明确责任主体、细化考核指标、规范实施流程、强化结果应用，构建闭环管理体系，推动医疗质量持续改进。

一、管理责任体系

（一）院级管理层面

医院设立医疗质量管理委员会，由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、信息等部门负责人及临床、医技科室主任。委员会主要职责为：制定全院医疗质量发展规划及年度目标，审议质量管理制度与考核标准，研究重大质量问题处理方案，监督考核工作实施效果。

委员会下设医疗质量控制办公室（以下简称“质控办”），为常设执行机构，配备专职质控人员3-5名。质控办负责：拟定考核细则与实施方案，组织开展日常质量监测，汇总分析考核数据，督导科室整改落实，定期向委员会提交质量报告。

（二）科室管理层面

各临床、医技科室成立科室医疗质量控制小组，由科主任任组长，副主任、护士长及2-3名高年资医师为成员。小组职责包括：落实院级质量目标，制定科室质控计划；组织科室内部质量自查（每周至少1次），记录问题并督促整改；配合院级考核，提交整改报告；每月召开科室质量分析会，总结经验并制定改进措施。科主任为科室质量第一责任人，对本科室考核结果负直接管理责任。

（三）岗位责任层面

全体医务人员为质量责任主体，需严格执行医疗核心制度与技术规范，履行岗位质量职责。住院医师负责规范书写病历、及时完成病程记录、准确执行上级医师医嘱；主治医师负责审核病历、指导下级医师诊疗、参与病例讨论；副主任及以上医师负责疑难病例诊疗决策、医疗风险评估、质量安全教育；护士负责执行护理规范、落实患者安全措施、参与不良事件报告；医技人员负责检查结果准确性、报告及时性、与临床科室沟通。

二、考核指标体系

考核指标分为核心制度执行、医疗技术管理、医疗安全管理、服务质量、医疗文书质量五大类，总分100分，实行扣分项与加分项相结合的动态评分机制。

（一）医疗质量核心制度执行（30分）

1.首诊负责制（5分）：接诊医师须详细询问病史、规范查体，不得推诿患者；对跨专业疾病，首诊医师应完成初步处置并联系会诊，记录会诊意见；急危患者需先抢救再办理转诊，未规范执行每次扣1-3分。

2.三级查房制度（5分）：住院医师每日至少2次查房（早晚各1次），主治医师每周至少2次，副主任及以上医师每周至少1次；查房记录需体现病情分析、诊疗调整依据；未达频次或记录不规范每次扣0.5-2分。

3.病例讨论制度（5分）：疑难病例（入院7天未明确诊断）、危重病例（生命体征不稳定）、死亡病例（死后72小时内）需组织讨论；讨论记录需包含讨论时间、参与人员、发言要点及结论；未按要求组织或记录不全每次扣1-3分。

4.手术安全核查制度（5分）：手术前（麻醉实施前）、手术开始前（切皮前）、患者离开手术室前（术后）需三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）核查；核查内容包括患者身份、手术部位、器械物品清点等；未执行核查或记录错误每次扣2-5分。

5.危急值报告制度（5分）：医技科室发现危急值后10分钟内电话通知临床科室，记录通知时间与接听人员；临床科室接报后30分钟内处置并记录；未及时通知或处置每次扣1-3分。

6.会诊制度（5分）：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达；会诊记录需包含会诊意见与建议；未按时限完成或记录不规范每次扣0.5-2分。

（二）医疗技术管理（20分）

1.技术准入管理（5分）：开展二、三类医疗技术需经医院伦理委员会审核、医疗质量管理委员会批准，备案至卫生行政部门；未取得资质开展技术每次扣5分。

2.技术授权管理（5分）：医师需通过技术培训与考核后获得分级授权（初级、中级、高级），手术医师需在授权范围内开展手术；超授权范围执业每次扣3分。

3.技术风险评估（5分）：开展高风险技术（如重大手术、介入治疗）前需进行风险评估，制定应急预案；未评估或无预案每次扣2分。

4.技术效果评价（5分）：对新技术、高风险技术开展后3个月内进行效果评价，包括成功率、并发症发生率、患者满意度；未按时评价或数据不全每次扣1-2分。

（三）医疗安全管理（20分）

1.不良事件报告（5分）：发生医疗不良事件（Ⅰ级-警告事件、Ⅱ级-不良后果事件、Ⅲ级-未造成后果事件、Ⅳ级-隐患事件）需24小时内通过医院信息系统报告；隐瞒不报或延迟报告每次扣2-5分。

2.患者身份识别（5分）：执行诊疗操作时需使用“姓名+住院号”双重核对，重点患者（意识障碍、新生儿）加用腕带识别；未规范核对每次扣1分。

3.用药安全管理（5分）：严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓