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中医自血疗法同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

在您选择接受中医自血疗法前，我们郑重承诺将严格遵循医学伦理与诊疗规范，向您充分说明该疗法的原理、操作流程、潜在风险及注意事项，确保您在完全知情的情况下自主决定是否接受治疗。以下内容基于中医理论与现代医学实践，结合临床经验整理，旨在帮助您全面了解相关信息。

一、中医自血疗法的核心原理与适用范畴

自血疗法是中医外治疗法与现代医学技术结合的特色手段，其核心在于通过采集患者自身静脉血液，经适当处理后回输（或注射）至体内特定部位，激发机体免疫调节功能，达到调和气血、扶正祛邪的目的。中医理论认为，“气血不和，百病乃变化而生”，自血疗法通过对气血运行的良性干预，可改善机体失衡状态；现代医学研究则显示，自体血回输能刺激网状内皮系统活性，促进白细胞吞噬功能，调节细胞因子分泌，从而增强整体抗病能力。

该疗法主要适用于以下中医辨证属“气血失和”“正虚邪恋”的慢性、难治性病症：

1.过敏性疾病：如慢性荨麻疹（风团反复发作超过6周，遇风、寒、热等诱因加重，伴瘙痒、神疲）、过敏性鼻炎（反复发作鼻塞、喷嚏、清涕，遇花粉、尘螨等诱发，伴恶风、自汗）；

2.皮肤疾病：如寻常型银屑病（皮疹色淡红或暗红，鳞屑较薄，反复发作，伴乏力、口干不欲饮）、斑秃（头发片状脱落，边界清晰，局部皮肤光滑，伴失眠、头晕）；

3.免疫相关病症：如复发性口腔溃疡（溃疡反复发作，创面色淡，疼痛较轻，伴倦怠、便溏）、慢性湿疹（皮肤干燥脱屑，瘙痒夜间加重，伴食欲不振、舌淡苔白）；

4.其他：部分慢性疲劳综合征（长期神疲乏力，活动后加重，伴畏寒、易感冒）、亚健康状态调理（自觉全身不适但无器质性病变，伴情绪低落、睡眠不实）。

需特别说明的是，自血疗法并非“包治百病”，其疗效与患者体质、病程长短、基础疾病及配合程度密切相关。治疗前需经医师综合评估，排除禁忌症后方可实施。

二、自血疗法的具体操作流程

本疗法严格遵循无菌操作原则，操作流程规范如下：

1.术前准备：

-医师需详细询问病史（重点关注凝血功能异常、感染性疾病、过敏史、妊娠及哺乳期等情况），完善血常规、凝血功能（如PT、APTT）等必要检查，确认无禁忌症；

-患者需如实告知近期用药情况（尤其是抗凝药、免疫抑制剂），术前避免空腹（可少量进食清淡饮食），避免饮酒及剧烈运动；

-医护人员核对患者信息，准备一次性无菌采血针、真空采血管（含枸橼酸钠抗凝剂）、注射器（根据回输部位选择1-5ml规格）、消毒用品（碘伏、75%酒精）、棉球、无菌敷贴等器械，所有耗材均为一次性使用，杜绝交叉感染。

2.采血与处理：

-选择肘正中静脉或贵要静脉（避开静脉炎、瘢痕部位），常规消毒皮肤（以穿刺点为中心，直径≥5cm），铺无菌洞巾；

-使用21G采血针穿刺，采集静脉血5-20ml（具体量根据患者年龄、体质及治疗部位调整，成人首次通常10-15ml，儿童酌减）；

-血液采集后需在30分钟内完成处理（避免凝血或成分破坏），一般不添加外源性药物（特殊情况需联合中药注射液时，需提前告知并签署补充同意书）。

3.回输与注射：

-穴位注射：根据中医辨证选择相关穴位（如慢性荨麻疹选曲池、血海；过敏性鼻炎选肺俞、迎香），局部消毒后，将自体血缓慢注入穴位深层（避开大血管与神经），每穴注射0.5-2ml，以患者感局部酸、麻、胀、重（得气感）为度；

-皮下/肌肉注射：多用于面积较大的皮肤病症或全身调理，选择上臂三角肌或大腿前外侧（避开皮肤破损处），注射深度根据部位调整（皮下注射进针1/3-1/2，肌肉注射进针2/3），单次注射总量不超过20ml；

-操作全程严格控制推注速度（一般1-2ml/分钟），密切观察患者面色、表情及生命体征（如心率、血压），出现不适立即停止操作。

4.术后观察：

-注射完毕后按压针孔3-5分钟（避免揉搓），覆盖无菌敷贴，嘱患者静卧观察15-30分钟；

-记录注射部位、血量、患者反应（如是否出现头晕、心悸、局部红肿），异常情况及时处理并记录在案。

三、潜在风险与应对措施

任何医疗操作均存在一定风险，尽管自血疗法总体安全性较高（临床统计不良反应发生率＜5%），但仍需向您如实说明可能出现的情况及处理方式：

1.局部反应（最常见，发生率约3%-4%）

-表现：注射部位疼痛（多为轻微胀痛，持续数小时至1天）、淤血（局部皮肤青紫色，范围＜2cm）、轻度红肿（皮温略高，无