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医疗质量管理科2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，医疗质量管理科在医院领导班子的统筹指导下，紧扣“以患者安全为核心、以质量提升为导向”的工作主线，围绕制度优化、环节质控、风险防控、能力建设四大维度系统推进各项工作，通过数据化监测、闭环式管理、多部门协同等手段，推动医疗质量持续改进。全年未发生重大医疗安全事件，核心质量指标稳步提升，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一年度工作计划汇报如下：

一、2025年工作回顾

（一）制度体系完善与落实，筑牢质量根基

本年度以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院实际运行中的薄弱环节，完成12项医疗质量管理制度的修订与4项新增制度的制定。其中，针对多学科诊疗（MDT）流程不规范问题，出台《MDT诊疗管理实施细则》，明确牵头科室职责、病例准入标准及随访要求；针对急诊与病房衔接不畅问题，修订《急危重症患者转运与交接制度》，细化“三查七对”具体内容及信息化交接流程。通过“制度宣贯-科室自查-质管科抽查”三级督导机制，全年开展制度落实专项检查18次，覆盖32个临床科室，发现并整改问题47项，制度执行合格率从年初的89.6%提升至95.2%。

（二）全流程质量监控，强化关键环节管理

1.日常质控精细化：依托医院信息化质控平台，将38项核心质量指标（如住院患者手术并发症发生率、抗菌药物使用强度、平均住院日等）纳入实时监测，设置红黄蓝三级预警阈值。全年通过平台触发预警提示2368次，均在24小时内完成整改反馈。重点加强围手术期管理，建立“术前评估-术中质控-术后随访”全流程监控体系，要求三级及以上手术必须完成术前多学科讨论并上传记录，全年三级以上手术术前讨论完成率达100%，手术并发症发生率较2024年下降0.3个百分点（由2.1%降至1.8%）。

2.病历质量持续提升：以电子病历系统升级为契机，优化病历书写质控规则，新增“危急值处理时效性”“上级医师查房记录完整性”等21项自动核查点。开展“病历质量月”专项活动，通过交叉互评、典型问题案例展、书写规范培训等方式，推动病历内涵质量提升。全年终末病历甲级率达95.3%（2024年为92.5%），缺陷病历整改闭环率100%；运行病历实时质控覆盖率从65%提升至82%，重点解决了“检验检查结果未及时分析记录”“手术记录漏填关键步骤”等共性问题。

3.不良事件管理深化：完善非惩罚性不良事件上报机制，通过信息系统自动抓取（如用药错误、跌倒事件）与人工上报相结合，全年累计上报不良事件1276例（较2024年增长35%），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）12例（均完成根本原因分析并制定改进措施），Ⅲ级（未造成后果事件）和Ⅳ级（隐患事件）占比98.9%。针对上报量前三位的“用药错误（31%）”“标本采集错误（22%）”“患者身份识别错误（18%）”，组织多部门制定《高风险操作双人核查清单》《特殊药品管理流程图》等规范性文件，相关事件发生率较上半年下降19%。

（三）质量能力建设，夯实人才基础

1.分层培训精准化：针对不同层级人员需求，制定“低年资医师-高年资医师-科室质控员”三级培训计划。低年资医师侧重“核心制度、病历书写、医患沟通”等基础能力，全年开展“青训营”8期，覆盖216人次，考核合格率98.1%；高年资医师聚焦“疑难病例管理、临床研究伦理、质量改进工具应用”，邀请院内外专家开展专题讲座6场；科室质控员重点培训“PDCA循环、RCA分析、数据统计”等管理工具，通过“理论授课+案例实操”模式，90%以上质控员能独立完成科室质量分析报告。

2.考核评价动态化：将医疗质量指标与科室绩效考核、医师职称晋升、评优评先直接挂钩，建立“月度反馈-季度排名-年度总评”的动态评价体系。每月向科室反馈质控数据及问题清单，每季度在院周会上通报前5名和后3名科室，年度总评结果作为资源分配（如设备购置、人员招聘）的重要依据。本年度因质量指标不达标暂缓2个科室的设备采购申请，对3名质控优秀的医师在职称晋升中予以加分，有效激发了科室主动质控的积极性。

（四）多维度协同联动，凝聚质量改进合力

1.跨部门协作机制：联合护理部、药学部、检验医学中心等部门，建立“医疗-护理-药事-检验”质量协同小组，针对“围手术期深静脉血栓预防”“抗菌药物合理使用”“危急值报告及时性”等跨领域问题开展联合质控。例如，在“围手术期DVT预防”专项中，通过制定“风险评估-预防措施-效果评价”标准化流程，将DVT发生率从0.8%降至0.3%，相关经验在省级医疗质量交流会上作分享。

2.患者参与质量改进：通过“医患沟通日”“住院患者满意度调查”等渠道，收集患者及家属对医疗服务的建议237条，重点改进“检查等待时间过长”“费用清单易懂性”等问题。在门