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医疗质量管理科2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，医疗质量管理科在医院党政领导班子的统筹部署下，紧扣“强基础、促规范、提内涵、防风险”工作主线，以国家医疗质量安全改进目标为导向，以三级医院评审标准及DRG/DIP支付方式改革为抓手，系统推进质量管理制度优化、全流程监控、重点环节攻坚及多维度协同，全年未发生重大医疗质量安全事件，核心质量指标持续向好，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一年工作计划汇报如下：

一、2025年工作回顾

（一）制度体系迭代升级，筑牢质量安全底线

结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》及医院战略发展需求，牵头完成《医疗质量管理制度汇编（2025版）》修订，重点优化18项核心制度实施细则：针对多学科会诊（MDT）执行率不足问题，明确“疑难病例72小时内启动MDT”“重大手术MDT前置评估”等刚性要求，配套建立“科室-医务部-质管科”三级审核机制，全年MDT完成率从89%提升至95.6%；针对围手术期管理漏洞，新增“手术风险评估分级管理”“术后48小时病情追踪”等6项流程，将手术安全核查覆盖率从99.2%提升至100%，核查内容完整率从87%提升至98.3%。同步建立“制度执行动态评估”机制，每季度抽取50份运行病历、30台手术记录及20份危急值处理单，通过“制度条款-执行记录”比对分析，全年修订补充制度12项，废止过时条款8条，制度与临床实践的适配性显著增强。

（二）指标监控精准聚焦，推动质量持续改进

以国家医疗质量安全指标（2025版）为基准，建立“核心指标-重点指标-科室特色指标”三级监控体系，覆盖13类68项指标。全年通过信息化平台抓取数据23.6万条，形成《质量指标分析月报》12期、《专项问题分析报告》6份。关键指标表现如下：住院患者死亡率0.38%（目标≤0.4%），较去年下降0.03个百分点；病历甲级率96.5%（目标≥95%），较去年提升2.1个百分点；抗菌药物使用强度（DDDs）28.7（目标≤30），较去年下降1.2；手术患者非计划重返手术室率0.82%（目标≤1%），较去年下降0.15个百分点。针对“Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例”偏高问题（2024年为32%），联合药学部开展“围手术期用药专项整治”，通过制定《Ⅰ类切口用药指南》、开展医护药联合培训、实施“处方-病历-医嘱”三联查，该指标降至21.3%，提前达成国家改进目标。

（三）重点项目攻坚突破，提升质量内涵建设

1.DRG/DIP支付改革下的质量协同管理：面对支付方式改革对医疗质量与成本控制的双重要求，联合医保办、临床科室建立“质量-成本-效率”协同机制。通过分析2024年DRG入组数据，识别出12个“高成本低效率”病组，组织临床、医保、药学、护理多学科团队制定优化方案：如针对“肺炎”病组（DRG编码J18），修订《社区获得性肺炎诊疗路径》，明确“病原学检查前置”“阶梯式抗感染治疗”等要求，同时将“住院日≤7天”“抗菌药物使用天数≤5天”纳入科室质控指标。2025年该病组例均费用下降12.7%，住院日缩短1.5天，患者满意度提升至92%，实现质量与效益双提升。

2.病历内涵质量提升行动：针对“病历书写规范性不足、内涵质量薄弱”问题，开展“病历质量深化年”活动。一是分层培训：对高年资医师重点培训“诊断逻辑与证据链构建”，对低年资医师强化“基本术语规范与时限要求”，全年开展专题培训16场，覆盖800余人次；二是交叉互评：组织10个临床科室成立病历质量互评小组，每季度交叉评审运行病历50份、归档病历30份，评选“优秀病历”与“问题病历”，通过“案例展示+现场点评”强化标杆引领；三是信息化辅助：引入AI病历质控系统，对“诊断与检查检验关联性”“手术记录完整性”等23项内涵指标自动核查，全年拦截问题点1.2万条，人工复核后整改率98.5%。经第三方机构评审，病历内涵质量得分从82分提升至89分，居省内同级医院前列。

3.医疗不良事件闭环管理：完善“自愿上报-即时预警-根因分析-整改追踪”全流程管理体系。升级不良事件上报系统，增加“移动端快捷上报”“事件分级自动提示”功能，全年上报事件2876例（较去年增加30%），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）12例（较去年减少5例），Ⅲ级（未造成后果事件）1135例，Ⅳ级（隐患事件）1729例。针对上报量前3位的“用药错误（21%）”“标本错误（18%）”“跌倒/坠床（15%）”，选取20例典型事件开展根本原因分析（RCA），制定改进措施46项：如针对“用药错误”，在静脉用药调配中心（PIVAS）增设“双人双屏核对”环节，在病房推行“扫码给药+腕带验证”双确认，相关事件发生率下降42%；针对“