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转诊知情同意书范本

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

联系方式：________现住址：________

一、当前诊疗情况说明

经您于____年____月____日至____年____月____日在我院（XX医院）____科就诊，结合主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：________（具体疾病名称及分期/分型，如“右肺上叶腺癌cT2N1M0ⅢA期”“慢性肾功能不全（CKD4期）”等）。

入院以来，我院已实施以下诊疗措施：

1.基础治疗：________（如“持续低流量吸氧、心电监护、胰岛素泵控制血糖（目标值4.4-7.0mmol/L）”）；

2.专科干预：________（如“经皮冠状动脉造影术（CAG）提示左前降支近段90%狭窄，因我院未开展冠状动脉旋磨术及药物球囊扩张技术，暂予药物保守治疗（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid抗血小板）”）；

3.辅助检查：________（如“胸部增强CT示纵隔多发肿大淋巴结（最大短径2.3cm），PET-CT提示SUVmax8.5，需进一步行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）明确病理”）；

4.疗效评估：________（如“经3周期多西他赛+顺铂化疗后，肺部病灶较前增大（原3.2cm×2.8cm，现为4.0cm×3.5cm），肿瘤标志物CEA由125ng/ml升至210ng/ml，提示疾病进展”）。

经科室病例讨论（记录编号：________）及上级医师（姓名：________，职称：________）审核，目前您的病情存在以下诊疗局限：________（需具体说明，如“我院无质子重离子放疗设备，无法满足局部晚期肿瘤的精准放疗需求”“血液净化中心单日最大透析容量已饱和，无法保证每周3次规律透析的及时性”“需多学科联合诊疗（MDT）的神经外科、康复科专家我院暂未配备”等）。

二、转诊必要性及目标

基于上述诊疗现状，根据《医疗机构病历管理规定》《医院工作制度与人员岗位职责》等规范，结合《临床诊疗指南》（具体指南名称及版本，如《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》）推荐，为最大程度保障您的诊疗权益，建议转诊至________（接收医疗机构全称，需具备相应诊疗资质，如“XX大学附属肿瘤医院（三级甲等，肿瘤专科排名全国前5）”“XX市肾脏病研究所附属医院（国家区域医疗中心，血液净化中心年治疗量超20000例）”）进一步治疗。

转诊目标为：________（需明确具体诊疗目的，如“完成EUS-FNA获取病理组织以指导靶向治疗方案”“实施冠状动脉旋磨+支架植入术改善心肌供血”“进行规律血液透析联合肾移植术前评估”等）。

三、接收医疗机构基本信息

1.机构资质：________（需注明医疗机构执业许可证登记号、等级及专科优势，如“登记号：________，三级甲等综合医院，心血管内科为国家临床重点专科，年开展冠状动脉介入手术超3000例”）；

2.拟转诊科室：________（如“肿瘤内科（主攻方向：肺癌分子靶向治疗）”“肾病风湿科（亚专科：终末期肾病一体化治疗）”）；

3.接诊医师：________（姓名、职称、专业方向，如“张XX，主任医师，博士生导师，从事胸部肿瘤诊疗20年，擅长肺癌精准治疗”）；

4.诊疗条件：________（需说明与当前诊疗需求匹配的关键设备/技术，如“配备第四代达芬奇手术机器人，可开展单孔胸腔镜肺段切除术”“拥有10台进口血液透析机（费森尤斯5008S）及在线血液滤过（OL-HDF）技术”）。

四、转诊前后医疗责任划分

（一）转出方（我院）责任

1.完成转诊前评估：在您签署本同意书后24小时内（急危重症患者30分钟内）完成以下工作：

-整理并复制完整病历资料（包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料原片及数字化拷贝、用药记录等），加盖病历复印专用章；

-出具《转诊病情摘要》（附后），内容包括现病史、诊疗经过、目前体征（如体温、血压、心率等）、主要阳性/阴性检查结果、已用药物（名称、剂量、用法）及疗效、未愈原因分析、下一步诊疗建议；

-对行动不便或病情不稳定患者（如心功能Ⅳ级、意识模糊、呼吸衰竭需机械通气等），安排医护人员（至少1名医师+1名护士）全程护送，携带急救药品（如肾上腺素、阿托品、硝酸甘油）及设备（如便携式除颤仪、转运呼吸机），途中持续监测生命体征并记录。

2.信息同步义务：通过医院信息系统（HIS）与接收医疗机构完成电子病历共享（经您授权），并于转诊后3个工作日内电话回访接收机构，确认病历资料完整性