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使用外购药品知情同意书(参考版)

双方基本信息

医方信息

1.身份：医疗机构名称：[医疗机构全称]，本机构具有合法的医疗资质，持有相关执业许可证，证书编号为[具体编号]。机构地址位于[详细地址]，是一所集医疗、教学、科研为一体的[医院等级]医院，在医疗领域有着丰富的经验和专业的医疗团队。

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；电子邮箱：[邮箱地址]；联系人：[联系人姓名]，职务为[具体职务]。

患方信息

1.身份：患者姓名：[患者姓名]；性别：[性别]；年龄：[年龄]；身份证号：[身份证号码]；家庭住址：[详细住址]。

2.联系方式：联系电话：[电话号码]；紧急联系人姓名：[联系人姓名]；紧急联系人电话：[电话号码]，与患者关系为[具体关系]。

活动目的背景

目的

随着医疗技术的不断发展，部分疾病的治疗可能需要使用到医疗机构内部未储备的外购药品。使用外购药品的目的在于为患者提供更全面、更有效的治疗方案，以提高治疗效果，改善患者的健康状况，缓解患者的症状，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。

背景

在临床治疗过程中，由于医疗机构药品采购目录的限制、药品供应短缺等原因，部分患者的治疗需求无法通过医院内部的药品得到满足。为了满足这部分患者的特殊治疗需求，在符合相关法律法规和医疗规范的前提下，允许患者使用外购药品进行治疗。

具体流程

评估与告知

1.医生在对患者进行全面的诊断和评估后，认为患者的病情需要使用外购药品进行治疗时，会详细向患者或其家属说明使用外购药品的必要性、预期效果、可能存在的风险等信息。

2.医生会向患者或其家属提供外购药品的相关资料，包括药品的名称、剂型、规格、用法用量、不良反应、注意事项等。

签署知情同意书

患者或其家属在充分了解使用外购药品的相关信息后，自愿决定是否使用外购药品。如同意使用，需签署本知情同意书。

药品购买

1.患者或其家属在签署知情同意书后，需自行前往具有合法资质的药品销售机构购买指定的外购药品。医生会提供药品的购买建议，包括推荐的药品销售机构、药品的品牌等。

2.患者或其家属在购买药品时，需确保药品的质量和合法性，索要正规的发票和药品说明书。

用药指导与监测

1.患者购得药品后，需将药品带回医院，由医生对药品的质量、有效期等进行检查。

2.医生会根据患者的病情和身体状况，为患者制定详细的用药方案，并向患者或其家属进行用药指导，包括药品的服用时间、方法、剂量等。

3.在患者使用外购药品治疗期间，医生会密切观察患者的病情变化和药物不良反应，定期对患者进行检查和评估，及时调整治疗方案。

治疗结束与随访

1.当患者的治疗疗程结束或医生认为患者无需继续使用外购药品时，治疗终止。

2.医生会对患者进行随访，了解患者的康复情况和药物的远期效果，为患者提供进一步的健康建议。

参与者风险及应对措施

药品质量风险

1.风险描述：由于外购药品不是由医疗机构直接采购和管理，患者自行购买的药品可能存在质量问题，如假药、劣药等，这可能会影响治疗效果，甚至对患者的健康造成严重危害。

2.应对措施：

医生会向患者推荐具有合法资质的药品销售机构，如正规的药店、医药公司等。

患者在购买药品时，需仔细查看药品的包装、标签、说明书等，检查药品的外观、色泽、气味等是否正常，索要正规的发票和药品说明书。

医院会对患者购回的药品进行初步检查，如发现药品存在质量问题，会及时告知患者，并协助患者进行处理。

药物不良反应风险

1.风险描述：外购药品可能会引起各种不良反应，不同的药品不良反应的表现和严重程度各不相同。常见的不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）、过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）、肝肾功能损害等。严重的不良反应可能会危及患者的生命。

2.应对措施：

医生在用药前会详细询问患者的过敏史、病史等，评估患者发生不良反应的风险。

向患者或其家属详细说明药品可能出现的不良反应及应对方法，要求患者在用药期间密切观察自身的身体状况，如出现不适症状，及时告知医生。

医院会配备相应的急救设备和药品，一旦患者出现严重的不良反应，会立即进行抢救和治疗。

法律风险

1.风险描述：在使用外购药品的过程中，可能会涉及到一些法律问题，如药品的使用是否符合法律法规的规定、药品的质量责任界定等。如果出现法律纠纷，可能会给患者和医疗机构带来不必要的麻烦。

2.应对措施：

医院会严格按照相关法律法规和医疗规范的要求，对患者使用外购药品的情况进行管理和记录。

医生会向患者或其家属说明使用外购药品的法律责任和义务，要求患者在购买和使用药品过程中遵守相关法律法规。

如发生法律纠纷，医院会积极配合相关部门的