icu消毒隔离制度.docxVIP

icu消毒隔离制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310.3-2016）等国家相关法律法规，结合《[集团母公司名称]企业管理手册》中关于感染控制及风险管理的专项规定，以及公司内部为防范感染传播专项风险、规范ICU诊疗区域消毒隔离工作的实际需求，制定。制度旨在明确ICU消毒隔离管理的政策依据、适用范围、核心术语、管理原则，为公司ICU科室及相关业务部门提供标准化操作指引，确保医疗环境安全与患者健康权益。

第二条本制度适用于公司所有ICU科室及参与ICU诊疗、护理、后勤、检验等工作的全体员工，包括但不限于临床医师、护士、呼吸治疗师、药剂师、设备维修人员、保洁人员及行政管理人员。同时，适用于所有在ICU区域内开展的患者诊疗活动、探视服务、设备使用、物资管理及废弃物处理等场景。

第三条本制度涉及的核心术语定义如下：

（一）“ICU专项管理”指针对重症监护病房（ICU）内感染风险防控的专项管理制度体系，涵盖环境消毒、医疗器械灭菌、人员防护、废弃物处理等关键环节的管理要求。

（二）“感染传播风险”指因消毒隔离措施不到位，导致病原体在患者、医护人员、环境及设备间传播的可能性。

（三）“合规操作”指所有涉及ICU消毒隔离的业务活动须严格遵守国家法规、行业标准和本制度规定的操作流程及标准。

第四条ICU消毒隔离管理须遵循以下核心原则：

（一）“全面覆盖”原则：所有诊疗活动、环境区域、医疗器械及人员均纳入消毒隔离管理范畴，确保无死角、无遗漏。

（二）“责任到人”原则：明确各层级、各岗位的消毒隔离职责，建立责任追溯机制。

（三）“风险导向”原则：重点关注高风险环节（如侵入性操作、医疗废物处理），优先配置资源并强化管控。

（四）“持续改进”原则：定期评估管理效果，根据实际需求和技术发展动态优化制度流程。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为本单位ICU消毒隔离管理的第一责任人，对制度落实、资源保障及重大风险处置负总责；分管医疗或运营的领导为直接责任人，负责专项工作的日常监督、决策审批及考核。

第六条设立ICU消毒隔离管理领导小组，成员由医务部、护理部、感染控制科、设备部、后勤保障部及各ICU科室负责人组成，主任总经理担任组长，领导小组履行以下职能：

（一）统筹全公司ICU消毒隔离工作的顶层设计，审批重大制度修订。

（二）协调跨部门资源，解决管理中遇到的重大问题。

（三）定期组织专项评估，审议管理成效及改进方案。

第七条各部门职责划分如下：

（一）牵头部门：感染控制科

1.负责制定、修订本制度及配套操作规程。

2.组织开展ICU感染风险排查及等级评估。

3.对各科室执行情况进行督导、检查及考核。

4.定期汇总分析感染数据，发布管理通报。

（二）专责部门：医务部、护理部

1.医务部负责审核诊疗方案中的消毒隔离要求，监督医师执行情况。

2.护理部负责制定护理操作标准，培训并考核护士的防护技能。

（三）业务部门/下属单位：各ICU科室

1.负责本科室消毒隔离工作的具体落实，指定专人（如感染控制护士）跟踪执行。

2.每日开展环境清洁、设备灭菌等工作的自查，记录存档。

3.及时上报感染事件及管理缺陷。

（四）基层执行岗：医护及保洁人员

1.须签署岗位合规承诺书，熟知本岗位职责对应的消毒隔离要求。

2.发现感染传播风险或管理漏洞时，主动向科室负责人及感染控制科报告。

第三章专项管理重点内容与要求

第八条环境清洁与消毒管理

1.诊疗区域划分：根据风险等级设置清洁区、潜在污染区、污染区，标识清晰。

2.清洁标准：地面每日使用500mg/L含氯消毒液拖拭，床单位每日消毒，门把手、床栏等高频接触表面每4小时消毒一次。

3.禁止行为：严禁清洁区与污染区交叉作业，禁止使用未经消毒的布巾或工具跨区域移动。

第九条医疗器械与设备灭菌管理

1.灭菌要求：所有进入患者体内的器械（如气管插管、呼吸机管路）须灭菌，使用后立即浸泡于1%过氧化氢溶液中30分钟。

2.设备维护：呼吸机、监护仪等设备定期使用70%酒精擦拭按键及外部表面，每季度由设备部进行生物监测。

3.禁止行为：严禁使用过期消毒液，禁止将未灭菌器械混入常规器械包。

第十条人员防护与着装管理

1.防护层级：根据操作风险选择一级（医用外科口罩）、二级（防护面屏+医用外科口罩）、三级（防护服+面屏+手套）防护。

2.着装规范：进入污染区前更换鞋套、洗手，脱防护服时先摘手套再脱其他装备。

3.