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写医疗申请补助金的申请书

我是李淑兰，女，1978年5月12日出生，身份证号：37021119780512XXXX，户籍所在地为山东省青岛市黄岛区滨海街道滨海花园小区3栋2单元502室。丈夫王建国，1976年8月3日出生，在青岛某海鲜市场从事搬运工工作；女儿王雨欣，2007年11月18日出生，现为青岛第十七中学高二学生；母亲张桂英，1949年2月10日出生，患有高血压及轻度阿尔茨海默症，无劳动能力。家庭常住人口4人，主要经济来源为丈夫每月约4500元的不稳定搬运收入（受季节和市场需求影响，冬季月收入常降至3000元左右），以及我患病前在小区超市做收银员的2800元/月收入（2021年10月因病离职）。

2021年9月起，我无明显诱因出现持续性乏力、头晕症状，起初以为是劳累所致，仅自行购买补血口服液服用，但两周后症状加重，伴随牙龈反复出血、双下肢散在瘀斑。10月15日，丈夫陪同我到青岛市中心医院血液科就诊，血常规检查显示白细胞计数38.6×10?/L（正常范围3.5-9.5），血红蛋白72g/L（正常115-150），血小板计数42×10?/L（正常125-350），初步怀疑血液系统疾病；骨髓穿刺及活检结果提示“骨髓增生活跃，原始细胞占比22%，费城染色体阳性（BCR-ABL融合基因阳性）”，结合临床症状，于10月28日确诊为慢性粒细胞白血病（慢性期）。

确诊后，我于2021年11月2日至11月25日入住青岛市中心医院血液科，接受羟基脲降白细胞治疗及伊马替尼（甲磺酸伊马替尼片，格列卫）靶向治疗，住院期间总费用34862.78元，其中医保报销18245.32元，个人自付16617.46元。出院后需长期口服伊马替尼（每日400mg），每月药费约12800元（2022年1月起纳入青岛市大病保险特殊药品目录，报销比例提升至70%，自付部分降至3840元/月）。2022年3月复查时发现BCR-ABL融合基因转录本比值为0.58%（目标值需≤0.1%），提示治疗反应未达最佳，主管医生建议调整治疗方案为达沙替尼（施达赛），每月自付药费增至5600元（报销后）。

2023年2月，我因发热伴胸痛再次入院（2月10日-3月1日），胸部CT提示“双肺多发感染灶，考虑中性粒细胞减少性肺炎”，血培养检出肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），予以美罗培南抗感染、重组人粒细胞刺激因子升白及支持治疗，住院费用58743.21元，医保报销31200.89元，个人自付27542.32元。此次感染导致病情进展至加速期，融合基因比值升至2.1%，医生建议尽快行异基因造血干细胞移植以挽救生命。经配型，女儿王雨欣为半相合供者（HLA5/10位点匹配），移植团队评估后认为可行，但需准备移植相关费用约60万元（包括预处理阶段化疗、移植手术、术后抗排异及感染防治等）。

截至2024年3月，我累计门诊及住院医疗费用已达41.2万元，其中医保累计报销19.8万元，个人自付21.4万元。家庭现有存款仅为患病前积攒的3.2万元（用于支付首次住院自付费用后已耗尽），后续支出主要依赖以下途径：一是丈夫向同事、亲友借款12万元（其中5万元为年息8%的民间借贷，已产生利息1.2万元）；二是变卖家庭财产：2022年5月出售旧电动车（得款1200元）、2023年1月出售结婚时购买的金饰（得款8500元）；三是女儿利用寒暑假在奶茶店兼职（每月约1500元，累计收入1.8万元）。目前家庭负债合计13.2万元（含未还本金12万元及利息1.2万元），每月需偿还民间借贷利息800元。

家庭月均支出情况如下：基本生活费用（饮食、水电、燃气等）约1800元；母亲慢性病用药（苯磺酸氨氯地平片、多奈哌齐片）及定期检查费用约600元；我的靶向药自付部分（达沙替尼）5600元；女儿学杂费、资料费等约500元；民间借贷利息800元。月均总支出9300元，而家庭月收入仅丈夫搬运工收入（按均值4000元计算），缺口达5300元，需通过继续借款或压缩生活开支维持（目前全家已连续10个月未购买新衣物，饮食以青菜、面食为主，肉类消费降至每月不足200元）。

根据《青岛市医疗救助办法》（青政发〔2022〕15号）第三章第九条规定：“对经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予医疗救助。其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员的救助比例不低于70%；对不符合上述条件但因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，可给予一定额度的临时救助。”我家庭2023年度总收入为4.8万元（丈夫年收入4.8万元，女儿兼职收入1.8万元，扣除已还借款利息1.2万元后实际可支配收入5.4万元），而年度医疗自付支出为18.6万元（2023年1月-12月门诊及住院自付费用