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离体残肢处理同意书

患者姓名：XX（以下简称“患者”）性别：XX年龄：XX岁病案号：XXXXXX

患者代理人（如适用）：XX（与患者关系：XX）身份证号（部分隐去）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

鉴于患者因XX（简要描述病情，如“右下肢恶性骨肿瘤”“严重创伤性肢体毁损”等）需接受XX（具体手术名称，如“右下肢截肢术”“肢体离断清创术”）治疗，手术过程中将产生离体残肢（指手术或治疗过程中从患者身体完全离断的肢体组织，包括但不限于四肢、指/趾等，以下简称“残肢”）。为规范残肢处理流程，明确医患双方权利义务，根据《医疗废物管理条例》《殡葬管理条例》《人体器官移植条例》及相关医疗卫生行业规范，经医患双方充分沟通，达成如下处理共识：

一、残肢处理的必要性与背景说明

本次手术中产生的残肢为治疗过程中不可避免的医学产物，其形成原因系（简要说明医学依据，如“因肿瘤浸润范围超出保肢手术安全边界，为彻底清除病灶、挽救患者生命，需行截肢术”或“因肢体毁损严重，组织细胞不可逆坏死，无再植或功能保留可能”）。根据《医疗机构临床用血管理办法》《医疗废物分类目录》等规定，残肢不属于可用于移植、研究的人体组织（如明确不属于，需说明；如可能涉及，需提前告知并取得特殊同意），需通过合法合规途径处理，以避免生物安全风险、公共卫生隐患及伦理争议。

二、残肢处理方式的可选方案及具体流程

经医疗机构充分告知，患者及家属可从以下处理方式中自主选择（如无特殊情况，优先推荐方案一）：

（一）方案一：由医疗机构委托具备资质的专业机构集中处理

1.处理依据：根据《医疗废物管理条例》第二十一条，“不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。”结合本机构实际，残肢属于“病理性废物”（《医疗废物分类目录》中病理性废物定义：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等），需由具备《危险废物经营许可证》（医疗废物类别）的专业处置单位处理。

2.处理流程：

（1）手术结束后，由手术医师、护士共同确认残肢来源及完整性，填写《离体组织交接记录表》（含患者姓名、病案号、残肢特征描述、交接时间、交接人签名等）；

（2）残肢采用双层黄色医疗废物专用包装袋封装，外层标注“病理性废物”“感染性废物”（如患者合并传染病，需标注具体类型）及患者信息；

（3）由医疗机构专职医疗废物转运人员于24小时内转运至院内暂存点，暂存点需符合“远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入”的要求，并配备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等设施；

（4）与专业处置单位签订《医疗废物处置协议》，处置单位需持有效资质（需向患者展示资质复印件并留存告知记录），转运时双方核对数量、种类并签字确认，生成《医疗废物转移联单》（一式四联，医疗机构、处置单位、环保部门、运输单位各留存一联）；

（5）处置单位采用高温焚烧工艺处理残肢（焚烧温度≥850℃，持续时间≥2秒），处理后产生的残渣需符合《医疗废物焚烧环境卫生标准》（GB18484-2020），处置单位需向医疗机构提供《处置结果确认函》，内容包括处理时间、方式、最终去向等，医疗机构留存备查。

3.费用说明：此方案费用已包含在住院医疗费用中（或需额外说明是否单独计费，如“根据物价部门核定标准，残肢专业处理费用为XX元，由患者承担”），费用明细可通过住院费用清单查询。

（二）方案二：由患者家属自行联系殡葬机构处理（需符合地方殡葬管理规定）

1.适用条件：仅适用于（1）患者或家属明确要求保留残肢并按殡葬流程处理；（2）残肢无感染性、传染性风险（如患者无活动性乙肝、结核、HIV等传染病）；（3）当地殡葬管理部门允许非遗体的人体组织按殡葬流程处理（需提前向患者说明地方政策，如“根据《XX省殡葬管理办法》第XX条，非完整遗体的人体组织需由殡仪馆出具接收证明后方可处理”）。

2.处理流程：

（1）手术结束后，患者家属需在2小时内（避免组织腐败）向医疗机构提出书面申请（《离体残肢自行处理申请书》），注明处理原因（如“家属希望按民俗仪式处理”）、处理方式（如“委托XX殡仪馆火化”）、接收机构名称及资质（需提供殡仪馆《殡葬服务许可证》复印件）；

（2）医疗机构对家属申请进行审核，确认残肢无感染性风险（如患者传染