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口腔诊所病历书写模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁就诊日期：2024年X月X日病历号：XXXXXX

患者因“主诉症状及持续时间”就诊（示例：右下后牙阵发性自发痛3天，夜间加重）。接诊医师通过系统询问、全面检查及综合分析，完成以下病历记录。

一、主诉信息采集

主诉需简明概括患者就诊的主要症状、部位及持续时间，重点体现疾病的核心矛盾。记录时需避免模糊表述（如“牙疼”），应具体到牙位（如“右下后牙”）、症状性质（如“阵发性自发痛”“咬合痛”）及时间跨度（如“3天”“2周”）。本次主诉记录为：“右下后牙阵发性自发痛3天，夜间加重”，符合“部位+症状+时间”的规范表述，能直接反映急性牙髓炎症的典型特征。

二、现病史详细描述

现病史是疾病发生、发展及诊疗的全程记录，需按时间顺序展开，重点关注以下内容：

1.症状起始：患者自述3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初始为冷热刺激痛，持续数秒后缓解；2天前疼痛加重，转为阵发性自发痛，每次持续约10-15分钟，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠；昨日起疼痛范围扩散至同侧耳颞部，含冷水可短暂缓解。

2.诊疗经过：患者曾自行服用“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量：1粒/次，2次/日），疼痛缓解约2小时后复发，未接受其他口腔治疗。

3.伴随症状：无发热、面部肿胀，无头痛、恶心等全身症状。

4.症状变化：疼痛性质由激发痛转为自发痛，程度逐渐加重，提示病变已从牙本质深层进展至牙髓组织，符合急性牙髓炎的病程演变规律。

三、既往史与个人史关联分析

1.全身健康状况：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史，无肝炎、结核等传染病史；近期无手术、外伤史；目前未服用抗凝药物（如阿司匹林）或免疫抑制剂，无药物过敏史（重点标注：青霉素、局麻药过敏史阴性）。全身状况稳定，无影响口腔治疗的系统性禁忌。

2.口腔治疗史：1年前因“右下后牙龋坏”于外院行充填治疗（具体材料：复合树脂），治疗后无明显不适；否认拔牙、根管治疗、正畸等其他口腔治疗史。

3.生活习惯：每日刷牙2次（晨起、睡前），使用含氟牙膏，偶用牙线；无吸烟、饮酒习惯；喜食甜食（如蛋糕、碳酸饮料），夜间有进食习惯（如睡前喝牛奶后未刷牙）。不良口腔卫生习惯及致龋饮食模式是龋病发生的重要诱因。

四、家族史相关性排查

家族中无遗传性口腔疾病史（如先天性缺牙、釉质发育不全），无牙周病、龋病聚集性发病情况，排除遗传因素对当前疾病的影响。

五、口腔专科检查

检查需遵循“由外及内、由整体到局部”的顺序，重点记录阳性体征及与主诉相关的关键指标。

（一）口腔一般检查

-口唇：色泽正常，无皲裂、疱疹；张口度3.5cm（三横指），张口型正常（无偏斜、弹响）。

-口腔黏膜：双侧颊黏膜、腭部黏膜色泽粉红，无溃疡、白斑及异常增生；舌下腺、颌下腺导管口无红肿、溢脓。

-牙龈：全口牙龈缘菲薄，色粉红，探诊出血指数（BOP）：前牙区10%，后牙区15%（个别位点如右下5、6牙龈乳头轻度红肿）；无牙龈退缩及牙周袋形成（PD≤3mm）。

（二）牙体牙髓专科检查

-牙列：恒牙列，28颗，牙列式：18-11,21-28,31-38,41-48（缺失牙：无）；牙列轻度拥挤（上下前牙区），无明显错位。

-右下后牙区检查（重点区域）：

-右下6（第一磨牙）：颌面可见陈旧性充填物（复合树脂），边缘有继发龋（探诊可卡住探针），颜色黑褐色，范围达牙合面中1/3；冷诊（冰棒测试）：激发剧烈疼痛，持续约30秒；热诊（热牙胶测试）：同冷诊反应；探诊（龋洞深部）：疼痛敏感，无穿髓孔（因充填物覆盖，需去除充填物后进一步确认）；叩诊（垂直叩）：(-)，水平叩：(-)；松动度：Ⅰ度（生理性动度）；牙龈：近中龈乳头轻度红肿，无窦道。

-右下7（第二磨牙）：颌面无龋坏，探诊(-)，冷诊(-)，叩诊(-)。

-牙髓活力测试：右下6电活力测试反应值为8（正常牙反应值10-20），提示牙髓处于敏感状态；右下5、7反应值15-18，结果正常。

（三）牙周及影像学检查

-牙周探诊：右下6近中、远中牙周袋深度（PD）2mm，无附着丧失（CAL=0）；牙龈指数（GI）1级（轻度炎症）。

-X线检查（根尖片）：右下6充填物下方可见低密度影（继发龋），范围达牙本质深层，接近髓腔（距离髓角约1mm）；髓腔形态正常，根尖周骨密度正常（无透射影）；根分叉区无病变；牙根长度约18mm，根管数目3（近中颊根、近中舌根、远中根），根管走向较直。

六、诊断与鉴别诊断

（一）初步诊断

1.右下6急性牙髓炎（基于典型自发痛、夜间痛、冷热刺激痛持续、电活力测试敏感等症状及检查结果）。

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