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医疗质量检查情况的通报

为全面提升医疗服务质量，强化医疗安全管理，根据年度工作计划，我院于2023年9月1日至9月15日组织医疗质量与安全管理委员会成员、医务科、护理部、院感科、药学部等职能部门负责人及相关专家，采取现场抽查、病历查阅、系统数据比对、人员访谈等方式，对全院32个临床科室（含门诊、急诊、住院部）、8个医技科室开展了第三季度医疗质量专项检查。本次检查覆盖医疗核心制度落实、病历书写规范、护理服务质量、医院感染控制、药事管理、危急重症救治等6大重点领域，累计抽查运行病历456份（其中手术病历128份、危重症病历87份）、归档病历213份、门诊处方3200张、护理文书289份、院感相关记录167份，实地检查病房39间次、治疗室22间次、手术室8间次、药房5间次、急诊抢救室4间次。现将检查情况通报如下：

一、总体情况

本次检查以《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等法规文件为依据，结合我院《医疗质量考核细则（2023版）》量化评分标准（总分100分），综合评分90分以上科室21个（占65.6%），80-89分科室11个（占34.4%），无低于80分科室。各科室对医疗质量建设重视程度普遍提升，核心制度执行的规范性、医疗文书的完整性、院感防控的严谨性较上季度均有显著进步。特别是心血管内科、新生儿科、骨科在三级查房、危急值处置、围手术期管理等方面表现突出；急诊科在急救流程优化、多学科协作救治中响应迅速，9月12日现场模拟急性心肌梗死患者抢救演练，从接诊到球囊扩张仅用时38分钟，达到国家胸痛中心标准；消毒供应中心通过引入信息化追溯系统，器械清洗、包装、灭菌全流程可追溯率达100%，院感科随机抽检50批次灭菌物品，生物监测全部合格。

二、具体问题与分析

尽管整体质量稳中有升，但检查中仍发现部分科室存在管理漏洞和薄弱环节，需重点整改。

（一）医疗核心制度落实方面

1.三级查房制度执行不严格：抽查运行病历中，12份住院医师首次病程记录未在患者入院8小时内完成（涉及呼吸内科2份、消化内科3份、肾内科7份）；5份副主任及以上医师查房记录仅有“病情稳定，继续当前治疗”等笼统描述，未体现对诊断思路、治疗方案的分析指导（涉及普外科2份、神经外科3份）；老年病科1例85岁多重耐药菌感染患者，主任医师72小时内未进行查房，仅由主治医师代查，且未在病历中注明原因。

2.疑难病例讨论与死亡病例讨论规范性不足：随机抽取近3个月讨论记录37份，其中6份（涉及内分泌科2份、肿瘤科4份）讨论记录无主持人总结意见，未明确后续诊疗计划；3份死亡病例讨论（胸外科2份、重症医学科1份）未在患者死亡1周内完成，且未记录家属沟通情况；风湿免疫科1例系统性红斑狼疮合并急性肾损伤患者的多学科讨论（涉及肾内科、风湿科、ICU），仅有本科室医师发言记录，受邀科室专家未签署意见。

3.手术安全核查与围手术期管理存在疏漏：抽查128份手术病历，2份（骨科、泌尿外科各1份）未执行“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认患者信息、手术部位、器械物品），仅由护士单独核对；4份（妇科2份、耳鼻喉科2份）术前小结未评估患者营养状况、重要脏器功能及手术风险；神经外科1例脑胶质瘤切除术患者，术后6小时未记录意识、瞳孔、生命体征变化，仅在术后首次病程中笼统描述“生命体征平稳”。

4.危急值报告与处置流程待优化：通过LIS系统调取近1个月危急值数据（共137条），其中8条（心内科3条、儿科5条）未在30分钟内反馈临床科室，主要原因为检验人员未及时电话通知，仅通过系统推送；急诊科1例血钾7.2mmol/L患者，护士接危急值后直接通知值班医师，但未在《危急值登记本》记录报告时间、报告人及处置措施；内分泌科1例血糖2.1mmol/L患者，医师接到报告后未在1小时内复查确认，仅口头交代护士监测，未在病历中体现处置过程。

（二）病历书写质量方面

1.住院病历内涵质量待提升：抽查456份运行病历中，32份（呼吸内科10份、消化内科8份、肾内科14份）现病史描述不完整，未记录既往治疗经过及效果（如“慢性阻塞性肺疾病”患者未提及近期肺功能检查结果、长期使用的吸入剂种类）；21份（普外科9份、骨科12份）手术记录未详细描述术中出血量、失血量、输血情况（仅写“出血约100ml”，未注明是否输血及输血量）；7份（神经外科5份、胸外科2份）术后首次病程记录未分析手术对患者生理功能的影响（如开胸手术后未评估呼吸功能变化）。

2.门急诊病历与处方书写不规范：抽查3200张门诊处方，187张（皮肤科72张、中医科115张）诊断与用药无明确关联（如诊断“上呼吸道感染”开具调节肠道菌群药物）；56份门急诊病历（儿科32份、急诊科