医疗质量与安全管理2026年度总体计划.docxVIP

医疗质量与安全管理2026年度总体计划

2026年医疗质量与安全管理工作以“强基础、补短板、提效能、防风险”为总体思路，围绕患者安全核心目标，聚焦制度执行、流程优化、风险防控、能力提升四大主线，通过系统化设计、精细化管理、信息化支撑，构建全链条、全周期的质量安全管理体系，切实保障医疗服务的安全性、规范性和有效性。具体计划如下：

一、深化制度体系建设，夯实质量安全根基

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院评审标准（2023年版）》等最新规范为依据，结合医院实际运行情况，对现有18项核心制度进行全面修订，重点完善三级查房、病例讨论、手术安全核查、危急值管理等制度的实施细则。修订过程中组织临床、医技、药学、护理、管理等多学科专家参与论证，确保制度内容与诊疗实际紧密衔接，避免“制度空转”。建立制度动态评估机制，每季度抽取10%的临床科室开展制度执行情况现场调研，通过查阅病历、访谈医护、模拟演练等方式，收集制度落地的堵点问题（如多学科会诊响应时效不足、围手术期评估内容遗漏等），形成问题清单并于下一季度完成制度条款修订，确保制度的时效性和可操作性。

同步推进质量安全管理制度“下沉”，要求各临床科室结合专科特点制定《科室质量安全管理手册》，明确本科室高风险环节（如神经外科的围手术期出血、ICU的导管相关感染）、关键质量指标（如手术患者术前评估完成率≥98%、危急值处置及时率100%）及具体防控措施，经医院质量与安全管理委员会审核后实施。年度内完成所有临床科室手册的修订与备案，形成“医院-科室”两级制度体系，实现质量安全要求从“面上覆盖”向“精准落地”转变。

二、强化全流程质量管控，消除诊疗环节隐患

（一）门诊与急诊质量提升

门诊重点落实首诊负责制和分层诊疗规范，推行“一医一患一诊室”标准化服务，要求接诊医师严格执行“病史采集≥8分钟、体格检查≥5分钟”的基本操作规范，杜绝“过度检查”和“诊疗遗漏”。建立门诊处方与检查单动态监控系统，设定不合理处方预警阈值（如无指征使用抗生素比例≤3%、单张处方药品数≤5种），对连续3次触发预警的医师进行专项培训并限制处方权。优化门诊预约分诊流程，推广“分时段预约+现场弹性加号”模式，将平均候诊时间控制在30分钟以内，缩短患者非诊疗等待时间。

急诊重点强化“黄金1小时”救治能力，修订《急诊预检分诊标准》，将患者病情分为濒危（Ⅰ级）、危重（Ⅱ级）、急症（Ⅲ级）、非急症（Ⅳ级）四级，分别对应0分钟、10分钟、30分钟、120分钟的接诊时限。建立急诊抢救室“床位动态调配机制”，预留20%的急诊留观床位用于突发公共事件或急危重症患者，确保濒危患者3分钟内进入抢救室、危重患者5分钟内完成初始评估。加强急诊与专科的衔接，要求各临床科室安排高年资医师担任“急诊会诊专员”，接到会诊通知后10分钟内到达现场，未及时响应的科室扣减当月质量考核分5分。

（二）住院与手术质量管控

住院环节重点规范病历书写与病程管理，推行“病历书写实时质控”，通过电子病历系统对病历完成时限（入院记录≤24小时、术后首次病程≤30分钟）、内容完整性（鉴别诊断≥2项、诊疗计划具体可操作）设置自动提醒，对72小时未完成的病历启动“科室-医务部-分管院长”三级督办机制。加强围手术期管理，严格执行“术前评估五查”（查手术指征、查患者状态、查知情同意、查设备药品、查团队准备）和“术后随访三定”（定时间：术后24小时、72小时、7天；定内容：生命体征、并发症、功能恢复；定人员：主刀医师或管床医师），将Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例控制在30%以内，手术部位感染率同比下降15%。

手术安全严格执行“三重核查”：麻醉前核查患者身份、手术部位、麻醉方式；手术开始前核查手术器械、特殊药品、影像资料；患者离开手术室前核查手术标本、器械清点、术后注意事项。引入“手术安全核查电子化系统”，将核查项目嵌入电子病历，未完成核查的手术无法进入麻醉或手术记录环节，从技术层面杜绝“操作遗漏”。

（三）药事与检查检验质量保障

药事管理聚焦合理用药与药品安全，建立“药师-医师-护士”三方协同机制：临床药师每日参与查房，对高风险药品（如抗凝药、化疗药）进行用药方案审核；医师开具处方时系统自动弹出药品禁忌症、相互作用提示；护士执行给药前通过扫码核对患者信息与药品信息，三重把关降低用药错误率。开展“重点药品专项整治”，将医院抗菌药物品种控制在50种以内，限制使用级及以上抗菌药物使用强度（DDDs）≤40，特殊使用级抗菌药物临床应用正确率≥95%。

检查检验重点提升报告准确性与及时性，推行“检验结果互认清单”，对符合互认条件的检查项目（如血常规、生化常规）不再重复检测，减少患者负担。建立危急值“双确认+双报告”制度：检验/检