医院病案管理员2025年工作总结及下一年工作计划.docxVIP

医院病案管理员2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导及各临床、职能科室的协同配合下，我始终以“精准管理、高效服务、数据赋能”为核心目标，围绕病案全生命周期管理主线，重点推进归档时效性提升、质量控制精细化、信息化系统优化及数据价值挖掘四项核心任务。全年累计完成出院病案归档12.8万份，电子病历归档率达98.6%，病案首页数据准确率较2024年提升3.2个百分点，为临床教学、科研统计、医保审核及医院运营管理提供有效数据支持2300余次。现将本年度工作完成情况及2026年重点计划总结如下：

一、2025年工作总结

（一）以制度为基，夯实归档管理基础

针对往年存在的“归档延迟、缺页漏项”问题，本年度重点优化归档流程管理。一方面，修订《病案归档操作规范（2025版）》，明确“出院后3个工作日内完成电子病历终末质控、5个工作日内完成纸质病案整理交接”的刚性要求，将归档及时率纳入科室月度绩效考核指标，与科室运营评分直接挂钩。另一方面，建立“科室-病案室-质控科”三级联动机制：临床科室设兼职病案管理员，负责每日梳理本科室出院患者病历状态；病案室通过电子病历系统（EMR）实时监控归档进度，对接近截止日未完成归档的病历自动推送预警信息至科室负责人；质控科每月抽取10%归档病历进行现场核查，重点检查手术记录、麻醉记录、知情同意书等关键内容完整性。通过以上措施，全年归档及时率从2024年的89.7%提升至96.3%，缺页漏项率由4.1%降至1.2%，其中外科系统因手术病历复杂，通过“术后24小时内完成手术记录录入”专项培训，归档及时率提升尤为显著（从85.2%提升至93.8%）。

（二）以质控为纲，提升病案内涵质量

本年度将质控重心从“形式审核”转向“内涵质量”，重点关注编码准确性、首页数据逻辑性及诊疗过程规范性。一是组建“编码质控小组”，由3名高年资编码员牵头，每日抽查30份新归档病历，对主要诊断选择、手术操作编码、ICD-10/ICD-9-CM-3编码准确性进行交叉复核，发现问题立即与经治医师沟通确认，全年累计修正编码错误1276例，编码准确率从92.4%提升至95.8%。二是开发“首页数据校验规则库”，设置23项逻辑校验指标（如年龄与疾病诊断关联性、手术日期与麻醉日期时序性等），通过信息化系统对每份归档病历自动触发校验，校验不通过的病历无法完成最终归档。全年系统拦截逻辑错误病历412份，经人工核查后修正率100%。三是针对DRG/DIP付费改革需求，重点加强“主要诊断选择合理性”培训，联合医保科对12个重点科室开展专项质控，通过“病历展评+现场答疑”形式，帮助临床医师理解“临床治疗的重点、资源消耗最多、对患者危害最大”的主要诊断选择原则，全年因主要诊断选择错误导致的医保拒付案例较2024年减少68%。

（三）以技术为翼，推进信息化升级迭代

本年度围绕“电子病历智慧化管理”目标，完成三项关键系统升级：其一，优化电子病历归档模块，打通HIS、LIS、PACS等系统数据接口，实现检查检验报告、影像资料自动关联至电子病历，电子病历完整率从91.3%提升至97.5%；其二，引入“人工智能编码辅助系统”，利用自然语言处理（NLP）技术自动提取病历中的诊断、手术操作关键词，生成编码建议，编码员在此基础上进行人工修正，编码效率提升40%，年轻编码员培养周期缩短至3个月（原为6个月）；其三，搭建“病案数据共享平台”，授权临床、科研、医保、管理部门通过账号登录查询脱敏后的数据，设置“数据使用审批-提取-反馈”全流程记录，全年累计响应数据需求1823次，其中为科研项目提供的5000份肿瘤病历数据，支撑发表SCI论文3篇，为医院学科建设提供了有力支持。

（四）以需求为导向，拓展服务支持维度

在做好基础管理的同时，本年度重点强化“服务意识”，主动对接临床与管理需求。一方面，针对教学医院需求，整理近3年典型病例3000份，按学科分类建立“教学病历库”，设置“典型诊断、特殊治疗、并发症处理”等标签，方便带教老师快速检索；另一方面，配合医院运营管理部开展“单病种成本核算”项目，提供12个单病种的手术方式、住院天数、检查项目等详细数据，辅助完成成本测算模型构建；此外，针对患者日益增长的病历复印需求，在门诊大厅增设2台自助复印终端，支持身份证识别、扫码支付及快递邮寄服务，复印平均等待时间从30分钟缩短至8分钟，患者满意度从82%提升至94%。

（五）以能力为本，加强团队专业建设

本年度通过“内训+外学+考核”三维提升团队能力：内部开展“每周编码难点讨论”“每月病历质控案例分析”，全年累计组织培训48次，整理《常见编码错误手册》《典型病历质控要点》2本工具书；外部选派2名骨干参加全国病案管理学术会