运动促进健康服务对象基本信息采集表、知情同意书、体力活动准备问卷、能性动作筛查评分表、健身指导方案、运动康复指导方案示例.docxVIP

（资料性）

服务对象基本信息采集表

服务对象基本信息采集表见表A.1。

服务对象基本信息采集表

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系方式：

家庭住址：

职业：

体育爱好：

健康检查：

有无病史：

生活是否规律：

是否有规律运动习惯a：

是否吸烟酗酒：

a运动习惯是指进行至少每周3天、每天30分钟，具有中等强度的有计划、系统性的体力活动，持续时间至少3个月。

（资料性）

知情同意书

知情同意书见表B.1。

知情同意书

知情同意书

1.服务内容与目的

服务旨在通过科学的筛查和评估，让您全面了解自己的身体状况、运动能力及健康风险，并在此基础上为您制定个性化、安全有效的运动指导方案，以促进健康、改善体质、预防运动损伤或辅助疾病康复。

2.潜在风险与不适

所有服务均在专业人员指导下进行，并遵循安全规范，但任何物理运动都不可避免地存在固有的且难以完全预见的风险，具体表现为：运动过程中，人体可能产生一系列正常生理反应，如肌肉酸痛、关节不适、疲劳感、头晕、呼吸急促、血压升高以及心率过快等；在极少数情况下，运动还可能引发肌肉拉伤、韧带扭伤、关节损伤甚至骨折等运动损伤；对于具有潜在心血管疾病风险的个体，剧烈运动更有可能诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。尽管运动负荷试验会对此进行严格监控，但此类风险仍无法被完全排除；此外，运动测试结果也可能给个体带来心理压力或情绪波动等心理反应。我们将采取一切合理措施（如充分热身、循序渐进、专业监护）以最小化这些风险，但无法保证完全避免。

3.参与者的责任

参加运动促进健康服务的人员应如实、完整地告知工作人员本人基本信息及健康状况；理解本次服务的目的、流程及可能存在的风险，并确认在参与测试当天感觉身体状态良好，无任何不适（如发热、感冒、急性感染、不明原因疼痛等）；严格按照工作人员的建议进行评估和运动，及时、准确地说明运动过程中的主观感觉，特别是胸痛、胸闷、严重气短、头晕、眩晕等不适症状。在非因指导人员重大过失或故意行为导致伤害的情况下，参与者本人将承担相应责任。

4.紧急情况授权

在测试过程中如发生任何紧急医疗情况，服务提供方的工作人员可采取我们认为必要的紧急措施，包括但不限于进行急救处理、联系急救中心。参与者同意承担由此产生的相关医疗费用。

5.隐私协议

我们有责任和义务对您提供的信息保密，没有您的书面同意，绝不会将您的信息透露给工作团队以外的任何人。在保护您个人隐私的前提下，我们有权将测试中获得的数据资料用于统计分析及科学研究。

6.自愿参加

本服务遵循自愿参加的原则，参与者有权在任何时候因任何原因暂停或终止参与运动促进健康服务。

本人已阅读并理解上述信息，明白运动促进健康过程中可能出现的不适和风险，我承诺自愿参与本次运动促进健康服务。签名：日期：

监护人确认签字（如参与者未满18岁或有法定监护需求）：

（资料性）

体力活动准备问卷（改良版）

体力活动准备问卷（改良版）见表C.1。

体力活动准备问卷（改良版）

请认真阅读下列7个问题并如实回答:选择“是”或“否”

是

否

1)您是否有医院确诊的心脏病？

2)您的安静时血压是否收缩压超过160?mmHg或者舒张压超过100?mmng？

3)您平时生活或者运动中是否出现过胸闷或缺血性胸痛(心绞痛)？

4)一年内您是否曾因头晕跌倒或曾失去知觉过？

5)医生是否告诉过您只能参加强度较轻的身体活动？

6)您是否会因为运动使关节疼痛加重？

7)您是否有其他不能参加运动的原因？

判断标准：以上7个问题，均需工作人员当面向受试者本人问询和确认，受试者有任何1个问题回答为“是”，则该受试者不能参与运动项目的测试。

（资料性）

功能性动作筛查评分表

功能性动作筛查评分表见表D.1。

功能性动作筛查评分表

基本情况调查：

姓名：

性别：

年龄：

损伤史：

测试指标

评分

得分

记录

过顶深蹲

3

2

1

0

单腿跨栏架

左

3

2

1

0

右

3

2

1

0

直线弓箭步

左

3

2

1

0

右

3

2

1

0

肩部灵活性

左

3

2

1

0

右

3

2

1

0

肩关节损伤排除测试

直腿主动上抬

左

3

2

1

0

右

3

2

1

0

躯干稳定俯卧撑

3

2

1

0

脊柱伸展障碍排除测试

躯干旋转稳定性

左

3

2

1

0

右

3

2

1

0

脊柱弯曲障碍排除测试

测试总评分

（资料性）

健身指导方案示例

健身指导方案示例见表E.1。

健身指导方案示例

健身指导方案示例

阶段划分

第阶段：

运动目的

逐渐恢复，改善，减轻，消除