抗凝与血液管理：髋部骨折围手术期管理共识解读.pptxVIP

2025SEDAR共识建议：抗凝/抗血小板患者髋部骨折围手术期管理解读围术期管理的精准方案

目录第一章第二章第三章共识背景与核心目标术前评估与风险分层围术期药物管理策略

目录第四章第五章第六章术中血液保护关键技术术后管理重点环节多学科协作与展望

共识背景与核心目标1.

缺铁性贫血占比最高:贫血患者中缺铁性贫血占比高达50%，凸显铁元素补充在围手术期管理中的关键作用。围手术期贫血风险显著:骨科患者术后贫血发生率高达80%，远高于术前（12.8%-45%），表明手术失血是贫血恶化主因。贫血增加多重并发症风险:围手术期贫血使感染率、病死率及输血需求显著上升（据Meta分析数据），需优先干预以改善预后。多指标联合诊断必要性:需通过MCV、血清铁蛋白等指标（共识明确列出的6项检测）精准分型，针对性治疗（如EPO联合铁剂）。髋部骨折患者围手术期贫血高发性（42%-45%）

抗凝药物桥接策略对于华法林患者建议术前5天停用并切换低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid），INR需控制在1.5；DOACs患者根据肌酐清除率调整停药时间（利伐沙班需术前48-72h停用）血小板功能评估使用VerifyNow或TEG检测阿司匹林/氯吡格雷抑制率，对于PRU240患者建议推迟手术5-7天，必要时输注血小板悬液（0.1U/kg）术中出血控制技术采用双极电凝联合骨蜡封闭髓腔，对于血小板功能障碍患者建议使用纤维蛋白胶（5ml/cm2）覆盖创面术后抗凝重启时机根据手术出血风险分级，低危术后12h恢复肝素，高危术后24-48h恢复，同时监测HIT抗体（4Ts评分凝/抗血小板治疗增加管理复杂性

优化血液管理对加速康复的关键价值制定个体化输血阈值（稳定性冠心病患者Hb≥80g/L，心功能不全者Hb≥90g/L），推荐使用去白细胞悬浮红细胞（1-2U/次）目标导向输血策略术后第3天开始口服琥珀酸亚铁（160mgbid）联合维生素C（200mgtid），对于EPO抵抗患者可加用罗沙司他（50mgtiw）术后贫血纠正方案采用高蛋白饮食（1.5-2g/kg/d）联合乳清蛋白粉（20g/d），补充叶酸（5mg/d）和维生素B12（500μg/d）促进造血功能康复期营养支持

术前评估与风险分层2.

全面凝血功能检测（PT/APTT/INR/TEG）动态监测凝血全貌：血栓弹力图（TEG）可完整反映从凝血启动到纤维蛋白溶解的全过程，弥补传统凝血检测（PT/APTT/INR）仅能评估单一凝血环节的局限性，尤其适用于围手术期高凝或低凝状态的精准判断。指导个体化抗凝调整：INR监测对华法林患者至关重要，髋部手术前需调整至2.0-3.0；TEG参数（如R值、MA值）可辅助决策血小板输注需求，减少盲目输血导致的资源浪费。预测出血与血栓风险：TEG的α角异常提示纤维蛋白原功能缺陷，MA值降低提示血小板功能不足，而CI值综合评估凝血状态，为手术时机选择提供依据。

华法林管理01需停药并监测INR，维生素K拮抗可缩短等待时间；INR3.0时需延迟手术至达标范围。抗血小板药物决策02单抗治疗（如阿司匹林）可继续手术；双抗治疗（如氯吡格雷+阿司匹林）需评估心血管风险，高危患者（如冠脉支架术后）需与心内科协商。新型口服抗凝药（DOACs）03根据肌酐清除率调整停药时间（60mL/min停24小时，60mL/min停48小时），必要时检测抗Xa因子活性。抗凝抗血小板用药史详细采集

衰弱评估工具应用采用临床衰弱量表（CFS）或Rockwood量表，识别脆弱老年患者（如CFS≥5分），其术后死亡率与并发症风险显著增加。合并症指数（CCI）评估基础疾病负担，糖尿病、慢性肾病等患者需优化围手术期管理。谵妄预防与干预术前筛查认知功能（MMSE或4AT量表），高危患者（OR=9.07）需避免苯二氮卓类药物，维持昼夜节律。多学科团队（MDT）协作，包括老年科、麻醉科共同制定镇痛与镇静方案，减少术后谵妄诱发因素。衰弱筛查与并发症风险评估（谵妄OR=9.07）

围术期药物管理策略3.

要点三华法林桥接原则术前5天停用华法林，当INR2.0时启动低分子肝素（LMWH）桥接；LMWH末次剂量为术前24小时给予半量，术后确认止血后12-24小时恢复治疗量肝素，同时重启华法林至INR达标。要点一要点二NOACs停药策略根据肾功能调整停药时间，肌酐清除率60mL/min者术前停24小时，60mL/min者停48小时；无需常规桥接，但需评估药物半衰期及手术出血风险。特殊人群处理肾功能不全者优先选择普通肝素（半衰期短），高出血风险手术需延迟术后抗凝恢复或采用低剂量桥接，避免LMWH蓄积。要点三抗凝药物（华法林/NOACs）桥接方案

不可逆抑制COX-1，需等待新生血小板替代（约7天）；高出血风险手术建