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《csco肿瘤患者静脉血栓防治指南(2025)》

肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是肿瘤常见并发症之一，包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），其发生率显著高于非肿瘤人群，且是肿瘤患者第二位死因。本指南基于循证医学证据，结合中国肿瘤诊疗现状，针对肿瘤患者VTE的防治提出规范化建议。

一、流行病学特征与疾病负担

肿瘤患者VTE年发生率约为4%-20%，不同癌种风险差异显著：胰腺癌（17%）、胃癌（12%）、脑癌（9%）、肺癌（8%）、血液系统肿瘤（如淋巴瘤，7%）风险较高；乳腺癌、前列腺癌等相对较低（约2%-3%）。接受化疗、手术、靶向治疗（如抗血管生成药物）、激素治疗或存在中心静脉置管（CVC）的患者风险进一步升高。VTE不仅增加患者死亡风险（3个月死亡率升高2-3倍），还可能导致慢性静脉功能不全（发生率约20%-50%）、肺栓塞后综合征（约3.8%）等远期并发症，显著影响生活质量。

二、静脉血栓风险评估体系

1.初始风险评估

所有新诊断或接受抗肿瘤治疗的患者均应在治疗前进行VTE风险评估。推荐使用Khorana评分（适用实体瘤患者）作为基础评估工具，该评分包含肿瘤类型（2分）、血小板计数≥350×10?/L（1分）、血红蛋白100g/L或使用促红细胞生成素（1分）、D-二聚体正常值上限（1分）、体重指数≥30kg/m2（1分）五项指标，总分0-6分。评分≥3分为高危（VTE发生率7.1%-11.7%），1-2分为中危（2.0%-4.8%），0分为低危（0.3%）。

2.动态风险评估

肿瘤患者VTE风险随疾病进展、治疗方式调整而动态变化，需在以下节点重复评估：（1）启动化疗、靶向治疗、手术等抗肿瘤治疗时；（2）出现肿瘤进展、感染、制动（≥3天）、中心静脉置管等新增风险因素时；（3）VTE治疗结束后3个月内。

3.出血风险评估

抗凝预防前需同步评估出血风险，推荐使用ACCP（美国胸科医师协会）出血风险评分，重点关注：近期出血史（3个月内消化道、颅内出血等）、血小板计数50×10?/L、凝血功能异常（INR1.5或APTT1.5倍正常值）、未控制的高血压（收缩压160mmHg）、严重肝肾功能不全（肌酐清除率30ml/min或Child-PughC级）等。出血高危患者需谨慎权衡抗凝获益与风险。

三、血栓预防策略

（一）药物预防

1.高危患者（Khorana≥3分）

-首选低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素40mgqd，达肝素5000IUqd，治疗周期建议持续至化疗结束后1-2个月（若化疗间歇期≤3周）或至肿瘤进展/转移。

-直接口服抗凝药（DOACs）：阿哌沙班（2.5mgbid）或利伐沙班（10mgqd）可作为LMWH不耐受患者的替代选择（证据等级2B），需定期监测肾功能（每3个月1次）。

-不推荐维生素K拮抗剂（如华法林）用于一级预防（出血风险高，治疗窗窄）。

2.中危患者（Khorana1-2分）

-需结合患者个体情况决定是否预防：存在CVC、既往VTE史、制动等额外风险因素时，推荐LMWH预防（剂量同高危患者，疗程4-6周）；无额外风险因素者可选择机械预防联合密切观察。

3.低危患者（Khorana0分）

-不推荐常规药物预防，以机械预防及健康指导为主。

（二）非药物预防

1.机械预防：包括间歇充气加压装置（IPC）和梯度压力弹力袜（GCS）。适用于：（1）出血高危或药物预防禁忌患者；（2）术后24-48小时内（与药物预防联合使用可提高疗效）；（3）长期卧床或活动受限患者（每日使用≥18小时）。

2.健康行为干预：鼓励患者术后早期活动（术后6小时可床上活动，24小时可下床），避免长时间静坐（每1小时起身活动5分钟），戒烟，控制体重（BMI28kg/m2），保持水化（每日饮水量≥1500ml）。

四、静脉血栓诊断标准与流程

1.临床疑诊

肿瘤患者出现以下情况需高度怀疑VTE：（1）单侧下肢肿胀（周径差2cm）、疼痛、皮温升高；（2）突发呼吸困难、胸痛、咯血（PTE典型三联征仅见于约25%患者）；（3）不明原因的心率增快（100次/分）、低血压（收缩压90mmHg）。

2.实验室与影像学检查

-D-二聚体：阴性可排除VTE（敏感性95%），但肿瘤患者因炎症反应可能出现假阳性（特异性约40%-50%），需结合临床判断。

-超声检查：为DVT首选筛查手段（敏感性90%-95%，特异性95%），