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《2025NCS临床实践指南：成人中重度颅脑损伤住院患者的癫痫预防》

成人中重度颅脑损伤（TBI）是神经外科常见急重症，其继发癫痫（post-traumaticepilepsy,PTE）的高发性显著影响患者预后。早期癫痫（伤后7天内）发生率在中重度TBI患者中可达15%-25%，晚期癫痫（伤后7天以上）5年内累积发生率高达30%。2025年神经重症学会（NCS）基于最新循证医学证据，结合病理生理机制与临床实践需求，制定本指南，聚焦住院期间癫痫预防的关键策略。

一、中重度TBI的定义与癫痫风险分层

中重度TBI的诊断以伤后2小时内格拉斯哥昏迷评分（GCS）为核心标准：GCS3-8分为重度，9-12分为中度。癫痫发生风险与脑损伤严重程度呈正相关，需通过以下指标进行动态分层评估：

1.高风险因素：GCS≤8分、脑挫裂伤（尤其是颞叶/额叶）、硬膜下/硬膜外血肿、凹陷性颅骨骨折（深度1cm）、穿透性脑损伤、颅内出血（CT显示脑实质内血肿体积10ml）、伤后24小时内出现痫性发作（即使单次）、年龄65岁或合并凝血功能障碍（INR1.5）。

2.中风险因素：GCS9-12分、弥漫性轴索损伤（MRI显示≥3个病灶）、蛛网膜下腔出血（CT分级≥II级）、伤后48小时内颅内压（ICP）持续20mmHg。

3.低风险因素：仅存在头皮裂伤或线性颅骨骨折（无凹陷）、GCS13-15分（轻度TBI不在本指南范畴）。

高风险患者需启动强化预防方案，中风险患者需密切监测并选择性干预，低风险患者以观察为主。

二、TBI后癫痫的病理生理机制

癫痫发作的核心机制是脑损伤后神经兴奋性-抑制性平衡破坏，具体分为三阶段：

1.急性损伤期（0-72小时）：机械性损伤导致血脑屏障破坏，钾离子外流、钙离子内流引发神经元去极化；谷氨酸等兴奋性神经递质大量释放，激活NMDA受体，诱发癫痫样放电；同时，局部缺血缺氧导致ATP耗竭，钠钾泵功能障碍，加重离子失衡。

2.亚急性期（3-14天）：小胶质细胞活化介导的炎症反应（IL-1β、TNF-α升高）促进神经元兴奋性增高；星形胶质细胞增生导致γ-氨基丁酸（GABA）转运体功能异常，抑制性神经递质减少；脑内铁离子沉积（来自血肿降解）通过氧化应激损伤神经元膜稳定性。

3.慢性期（14天）：神经元轴突发芽形成异常神经网络，海马硬化（苔藓纤维出芽）导致癫痫灶形成；钠通道蛋白（如Nav1.1、Nav1.6）表达异常，神经元重复性放电阈值降低。

早期预防的关键在于阻断急性损伤期的离子失衡与兴奋性递质风暴，亚急性期需控制炎症反应，而晚期癫痫的预防需长期神经重塑干预（超出住院期管理范围）。

三、药物预防策略：核心推荐与实践要点

目标：降低早期癫痫发生率（尤其是伤后72小时内的首次发作），不推荐通过延长用药预防晚期癫痫。

（一）一线药物选择

1.左乙拉西坦（LEV）（优先推荐，A级证据）：

-作用机制：与突触囊泡蛋白SV2A结合，抑制神经递质过度释放，不影响电压门控离子通道，对认知功能影响小。

-给药方案：负荷剂量1000-2000mg（静脉输注，15分钟内完成），随后维持剂量1000-1500mgbid（静脉或口服）。肾功能不全者（CrCl50ml/min）剂量减半（500-750mgbid），透析患者需补充50%剂量（透析后给药）。

-优势：药物相互作用少（非CYP450酶代谢），无肝毒性，皮疹发生率1%，适合多药联合的重症患者。

2.苯妥英钠（PHT）（次选，B级证据）：

-作用机制：抑制电压门控钠通道，稳定神经元膜电位。

-给药方案：负荷剂量18-20mg/kg（静脉输注，速度≤50mg/min，需心电监护），维持剂量300-400mg/d（分2-3次口服或静脉）。治疗窗浓度10-20μg/mL，需监测血药浓度（尤其是老年人、肝肾功能不全者）。

-注意事项：静脉输注可能引发心律失常（尤其是合并心脏基础疾病者）、低血压；长期使用可导致牙龈增生、眼球震颤、共济失调；皮疹发生率约5%，需警惕Stevens-Johnson综合征（发生率0.1%）。

3.丙戊酸钠（VPA）（限选，C级证据）：

-仅推荐用于对LEV和PHT不耐受者，负荷剂量15-20mg/kg（静脉输注，速度≤3mg/kg/min），维持剂量10-15mg/kg/d。但需注意：严重肝毒性风险（尤其2岁或合并肝病者）、血小板抑制（INR1.5时禁用）、高氨血症（可能加重意识障碍）。

（二）用药时机与疗程

-启动时间：所有中重度TBI患者应在伤后24小时内（最佳6小时内）启动药物预防，延迟给药（48小