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2025冠脉介入指南

一、冠脉介入治疗适应症与评估

（一）稳定型冠心病（SCAD）

对于SCAD患者，PCI的核心目标是缓解难治性心绞痛症状或改善高危患者的预后。推荐基于临床症状、缺血负荷及解剖学严重程度进行综合评估：

1.症状驱动的PCI：经优化药物治疗（OMT）后仍有中重度心绞痛（CCSII-III级），或心绞痛导致生活质量显著下降者，推荐PCI（I类推荐）。

2.缺血驱动的PCI：无创功能学检查提示心肌缺血范围≥10%左室心肌，或负荷试验诱发严重心律失常/血流动力学不稳定者，推荐PCI（I类推荐）。单支/双支病变且缺血范围≤5%者，优先强化OMT（IIa类推荐）。

3.解剖学高危病变：左主干狭窄≥50%（或功能学证实FFR≤0.80）、前降支近段严重狭窄（≥70%）合并多支病变，推荐PCI（I类推荐）。

（二）急性冠脉综合征（ACS）

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：

-发病12小时内的STEMI患者，应尽早行直接PCI（D2B时间≤90分钟，优先选择有经验的中心）（I类推荐）。

-发病12-24小时仍有持续缺血症状、心功能不全或血流动力学不稳定者，推荐PCI（I类推荐）；无症状且血流动力学稳定者，不建议紧急PCI（III类推荐）。

-溶栓失败（30分钟后ST段回落＜50%）或溶栓后再梗死，推荐补救性PCI（I类推荐）。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：

-高危患者（肌钙蛋白升高、动态ST-T改变、GRACE评分≥140）应在2小时内行紧急冠脉造影，必要时PCI（I类推荐）；中危患者（GRACE评分109-139）建议24小时内完成（IIa类推荐）；低危患者（GRACE评分≤108）可在优化OMT后72小时内评估（IIb类推荐）。

二、术前综合评估与准备

（一）临床与功能学评估

1.临床风险分层：采用SYNTAX评分（≥33分提示外科优势）、EuroSCOREII、CRUSADE出血评分（高风险者需调整抗栓方案）综合评估。

2.功能学检查：对于SCAD患者，推荐首选无创功能学检查（如负荷心脏磁共振、PET或FFR-CT）明确缺血程度；有创FFR（≤0.80）或iFR（≤0.89）可作为解剖学临界病变（50%-70%狭窄）的决策依据（I类推荐）。

（二）影像学与器械评估

1.冠脉造影：需完成左、右冠脉多角度投照（至少2个正交位），重点评估病变长度、钙化程度（IVUS/OCT识别深层钙化）、分叉/开口病变特征。

2.血管内影像学：左主干、分叉病变、支架内再狭窄（ISR）及临界病变推荐IVUS或OCT指导（I类推荐）。OCT在评估支架贴壁（贴壁不良定义为支架梁与血管壁间隙＞150μm）、边缘夹层（长度＞5mm需处理）中具有更高分辨率（IIa类推荐）。

（三）血栓与出血风险平衡

1.抗血小板治疗：术前予负荷剂量替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（600mg），替格瑞洛因更快起效（30分钟达峰）推荐用于ACS患者（I类推荐）。

2.出血风险管理：HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，建议缩短双抗血小板治疗（DAPT）疗程至6个月（IIa类推荐），并避免使用普拉格雷（增加出血风险）。

三、介入治疗关键技术与器械选择

（一）器械选择原则

1.药物洗脱支架（DES）：新一代DES（如依维莫司、佐他莫司洗脱支架）因更低的支架内血栓（IST）风险（2年IST率＜0.5%），推荐作为所有PCI患者的首选（I类推荐）。生物可吸收支架（BRS）适用于年轻（＜55岁）、短病变（≤20mm）、无严重钙化的患者（IIb类推荐），需严格随访至3年（评估晚期管腔丢失）。

2.球囊与辅助器械：预扩张推荐使用非顺应性球囊（压力10-14atm），后扩张建议高压球囊（16-20atm）联合OCT确认支架膨胀（最小支架面积≥5.5mm2）。血栓负荷重的STEMI患者，不推荐常规血栓抽吸（III类推荐），仅在慢血流/无复流时使用（IIb类推荐）。

（二）复杂病变处理技术

1.左主干病变：

-开口/体部病变首选单支架术（I类推荐），边支直径≥2.5mm且开口狭窄＞75%时考虑双支架（如Culotte或Mini-crush技术）（IIa类推荐）。

-必须联合IVUS指导（支架贴壁后最小管腔面积≥7.0mm2）（I类推荐）。

2.慢性完全闭塞病变（CTO）：

-采用“正向优先”策略，导丝首选FielderXT（穿透纤维帽）或ConquestPro（钙化病变）。逆向导丝（侧支循环PCI）适用于正向失败且