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家庭医生签约服务工作总结

202X年X月—202X年X月，我中心（XX社区卫生服务中心）深入推进家庭医生签约服务工作，以“当好居民健康守门人”为核心，聚焦重点人群需求，强化团队能力建设，优化服务流程与内涵，签约服务覆盖率、居民满意度稳步提升。现将工作总结如下：

一、签约服务推进情况

（一）目标完成情况

年初制定常住人口签约率≥35%、重点人群签约率≥70%的工作目标。截至目前：

-累计签约居民XX人，常住人口签约率达38.2%，完成目标的109.1%；

-重点人群签约XX人，签约率75.6%，完成目标的108%；

-分人群签约数据：65岁以上老年人XX人（签约率78.3%）、高血压患者XX人（82.1%）、糖尿病患者XX人（79.5%）、孕产妇XX人（92.4%）、0-6岁儿童XX人（81.7%）、残疾人XX人（68.9%）。

（二）签约形式创新

组建12个家庭医生团队（每队含1名全科医生、1名公卫医师、1名护士、1名社区医生），覆盖18个社区（村），通过“三种签约模式”推进：

1.集中签约：利用社区广场、村委会阵地开展现场签约，全年举办集中签约活动22场，签约XX人；

2.上门签约：针对失能老人、独居老人等行动不便人群，团队上门签约XX人；

3.线上签约：通过微信公众号开通线上签约通道，全年线上签约XX人，占比15.2%。

二、签约服务内容落实

严格按照《家庭医生签约服务规范》，落实“基本服务包+个性化服务包”，重点强化重点人群健康管理：

（一）基本服务包全覆盖

1.健康档案管理：为签约居民建立/更新电子健康档案XX份，动态更新率达95.3%；

2.重点人群体检：完成65岁以上老年人免费体检XX人（体检率78.3%），项目含血常规、肝肾功能、腹部B超等12项；为孕产妇完成早孕建册XX人（建册率92.4%）、产后访视XX人（访视率90.1%）；

3.慢性病规范管理：高血压患者规范管理率80.2%，全年随访XX人次（平均每季度1次），血压控制率65.1%；糖尿病患者规范管理率77.8%，随访XX人次，血糖控制率62.3%；

4.儿童保健：0-6岁儿童健康管理率81.7%，完成儿童体检XX人次，接种疫苗XX剂次。

（二）个性化服务包精准对接

针对不同人群需求，推出5类个性化服务包：

1.失能老人护理包：提供上门压疮护理、导尿管更换等服务XX人次；

2.慢性病用药指导包：为XX名患者调整用药方案，开展用药依从性教育XX人次；

3.精神障碍随访包：为XX名患者开展季度随访，协助办理残疾证XX例；

4.残疾人康复包：为XX名残疾人制定康复计划，开展上门康复指导XX人次；

5.孕产妇全周期包：提供孕前咨询、孕期产检提醒、产后康复指导等服务XX人次。

（三）双向转诊绿色通道

建立“基层首诊—双向转诊—急慢分治”机制：

-全年上转患者XX人次（主要为内科、外科专科疾病），下转患者XX人次（术后康复、慢性病延续治疗）；

-转诊成功率98.7%，上转患者平均住院时间缩短1.2天，下转患者门诊费用较上转前下降15.3%。

三、家庭医生团队建设

（一）团队架构优化

12个团队按“1+1+1+1”模式配置，明确分工：

-全科医生：负责签约、诊疗、转诊；

-公卫医师：负责档案管理、数据统计、随访调度；

-护士：负责护理操作、健康宣教、预约服务；

-社区医生：负责村（社区）日常签约、入户随访。

（二）能力提升培训

全年开展培训8次，覆盖团队成员144人次：

1.专业技能培训：邀请市第一人民医院专家开展“高血压诊疗新指南”“糖尿病并发症防控”等培训4次；

2.服务规范培训：组织签约流程、信息化操作等培训3次；

3.进修学习：选派3名全科医生到上级医院进修3个月，学习专科诊疗及签约服务经验；

4.病例讨论：每两周开展1次团队病例讨论，全年讨论专科病例62例，提升诊疗水平。

（三）团队协作机制

每月召开1次团队工作例会，总结进度、解决问题：

-3月份针对老年人随访不及时问题，调整随访时间为每周二、四下午；

-6月份针对线上咨询响应慢问题，建立“护士轮值+医生响应”机制，响应时间从24小时缩短至4小时。

四、信息化支撑建设

（一）系统应用优化

使用XX区家庭医生签约服务系统，实现“四个信息化”：

1.签约信息100%录入系统；

2.随访记录96.2%实时上传；

3.转诊信息与上级医院对接，实现电子转诊单；

4.电子健康档案动态更新率达95.3%。

（二）线上服务拓展

开通“XX社区卫生服务中心”微信公众号，提供5项线上服务：

-在线咨询XX人次；

-预约挂号XX人次；

-检查报告查询XX人次；

-线上续约XX人次；

-健康知识推送XX篇，阅读量达XX人次。