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儿科肠外营养指南

一、儿科肠外营养（PN）的适应症与启动时机

儿科肠外营养的核心目标是通过静脉途径提供代谢所需的能量、营养素及电解质，以维持或改善营养状况，支持生长发育，降低并发症风险。其适应症需结合患儿年龄、疾病状态及肠道功能综合判断：

（一）新生儿及早产儿

1.早产儿（胎龄＜37周）：尤其出生体重＜1500g的极低出生体重儿（VLBW）或＜1000g的超低出生体重儿（ELBW），因胃肠道发育不成熟（如胃容量小、消化酶分泌不足、肠黏膜屏障功能弱），经口喂养难以满足能量需求（需达100-130kcal/kg/d以支持生长），需早期（生后24-48小时内）启动PN。

2.新生儿消化道功能障碍：包括坏死性小肠结肠炎（NEC）急性期（需禁食7-14天）、先天性消化道畸形（如食管闭锁、肠闭锁、肛门直肠畸形）术后早期（需禁食5-10天）、严重胃食管反流伴吸入风险、短肠综合征（残留小肠＜30cm）等，需PN支持直至肠道功能恢复。

（二）婴幼儿及儿童

1.严重消化系统疾病：如重症炎性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎活动期）、慢性腹泻（每日排便＞6次持续2周以上，伴体重下降＞5%）、放射性肠炎、肠瘘（每日引流液＞200ml）等，经肠内营养（EN）无法满足50%以上能量需求时需PN。

2.高代谢状态疾病：包括严重烧伤（体表面积＞20%）、脓毒症（C反应蛋白＞100mg/L伴体温＞38.5℃持续48小时）、多器官功能障碍综合征（MODS）（序贯器官衰竭评分SOFA≥5分）等，能量消耗较基础代谢率（BMR）增加30%-50%，需PN补充额外能量。

3.恶性肿瘤及造血干细胞移植（HSCT）：化疗/放疗后黏膜炎（口腔/肠道黏膜损伤≥3级）、移植物抗宿主病（GVHD）肠道受累（腹泻＞10ml/kg/d）时，EN耐受性差，需PN维持营养。

启动时机：对于预计72小时内无法通过EN满足60%以上能量需求的患儿，应在评估代谢状态（如血糖、电解质、肝肾功能）后尽早（≤24小时）开始PN，避免因饥饿导致的肌肉分解、免疫功能下降及生长迟缓。

二、儿科PN的营养素需求与配方制定

（一）能量需求

能量供给需平衡代谢需求与器官功能，避免过量或不足。不同年龄段推荐目标能量（非高代谢状态）：

-早产儿（出生-28天）：100-130kcal/kg/d（胎龄越小，需求越高，ELBW可至140kcal/kg/d）；

-足月儿（1-12月龄）：90-110kcal/kg/d；

-1-3岁幼儿：80-100kcal/kg/d；

-4-12岁儿童：60-80kcal/kg/d；

-青少年（13-18岁）：40-60kcal/kg/d（需结合性别、活动量调整）。

高代谢状态（如脓毒症、烧伤）需在基础能量上增加20%-30%，但需监测血糖、血脂及二氧化碳产生量（VCO?），避免因过量能量（尤其碳水化合物）导致的高血糖、脂肪肝及呼吸负担加重。

（二）蛋白质（氨基酸）需求

蛋白质是生长发育的核心营养素，需根据年龄、疾病状态调整氨基酸种类及剂量：

-早产儿：目标剂量2.5-4.0g/kg/d（生后第1周从1.5g/kg/d起始，逐步增加），需使用含牛磺酸（40-60μmol/g蛋白）、半胱氨酸（50-100μmol/g蛋白）的早产儿专用氨基酸制剂（如含18种氨基酸），以满足脑组织及视网膜发育需求；

-足月儿及婴幼儿：2.0-3.5g/kg/d（1岁内2.5-3.5g，1岁后2.0-3.0g），需保证必需氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占比≥40%；

-肾功能不全患儿：需限制总蛋白至1.0-1.5g/kg/d，选择含必需氨基酸为主的配方（如肾用氨基酸）；

-肝功能不全患儿：需减少芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸），增加支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）比例（支链:芳香≥3:1），避免肝性脑病。

（三）脂肪乳剂

脂肪提供30%-40%的非蛋白能量，需选择适合儿科的制剂：

-早产儿及新生儿：推荐结构脂肪乳（中链甘油三酯:长链甘油三酯=1:1）或ω-3脂肪乳（含鱼油），因中链脂肪乳（MCT）代谢快、不依赖肉碱，可减少胆汁淤积风险；ω-3脂肪乳（EPA/DHA）有助于脑发育并减轻炎症反应。初始剂量0.5-1.0g/kg/d，逐步增加至2.5-3.0g/kg/d（最大不超过3.5g/kg/d），输注速度≤0.15g/kg/h（避免高脂血症）。

-婴幼儿及儿童：可选用大豆油脂肪乳（含亚油酸、亚麻酸）或混合脂肪乳（大豆油:中链甘油三酯:橄榄油:鱼油=30:30:25:15），后者氧化利用率更高且抗炎作用更强。目标剂量2.0-3.0g/kg/d，严