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儿童矮小症诊疗指南

儿童矮小症是儿童内分泌领域的常见问题，指身高低于同年龄、同性别、同种族儿童平均身高的2个标准差（-2SD）或第三百分位以下。其发病机制复杂，涉及遗传、内分泌、营养、疾病及环境等多因素交互作用。规范诊疗需围绕“早期识别-精准诊断-个体化干预-长期随访”展开，以下从核心环节详细阐述。

一、关键诊断要素：从症状到实验室的系统评估

（一）病史采集的细节把控

准确的病史是诊断的基石，需重点关注以下维度：

1.生长轨迹：需获取近1-2年至少4次身高记录（每3个月1次），计算年生长速率（GVR）。3岁前GVR＜7cm/年、3岁至青春期＜5cm/年、青春期＜6cm/年提示生长迟缓，是预警信号。

2.出生信息：早产（＜37周）、低出生体重（＜2500g）或小于胎龄儿（SGA）需特别关注，约10%的SGA儿童2岁后仍未追赶生长，可能发展为持续性矮小。

3.家族史：父母终身高可计算靶身高（TH），公式为：男孩TH=（父身高+母身高+13）/2±5cm；女孩TH=（父身高+母身高-13）/2±5cm。若患儿身高低于TH的第3百分位，需警惕遗传性或内分泌异常。

4.疾病与用药史：慢性肾病（如先天性肾积水）、炎症性肠病（如克罗恩病）可因代谢消耗或营养吸收障碍影响身高；长期使用糖皮质激素（如哮喘治疗）可能抑制生长激素（GH）分泌及骨代谢。

5.心理社会因素：家庭环境紧张、长期情感忽视可导致“心因性矮小”，表现为生长速率下降、食欲减退，部分患儿伴随睡眠障碍。

（二）体格检查的重点方向

1.身高测量标准化：使用固定立式身高计，脱鞋、足跟并拢、枕部及肩胛贴紧测量板，测量误差需控制在±0.5cm内。建议每次测量由同一人操作，避免人为误差。

2.特殊体征识别：特纳综合征（TS）患儿常伴颈蹼、肘外翻、盾状胸；生长激素缺乏症（GHD）患儿多表现为面容幼稚（圆脸、小下颌）、皮下脂肪较丰满；甲状腺功能减退（甲低）患儿可见皮肤粗糙、舌体肥大、反应迟钝。

3.性发育评估：采用Tanner分期评估第二性征（乳房发育/B期、阴毛发育/P期）。性早熟（女孩＜8岁、男孩＜9岁出现第二性征）可因骨龄加速导致成年身高受损，需与单纯性矮小鉴别。

（三）实验室与影像学检查的分层应用

1.基础筛查项目：

-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）升高、游离甲状腺素（FT4）降低提示甲低，是矮小常见可治病因，早期替代治疗可完全纠正生长落后。

-胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及结合蛋白-3（IGFBP-3）：IGF-1由肝脏在GH刺激下产生，反映GH的生物效应，其水平低于同年龄-2SD提示GH轴功能异常。

-骨龄（BA）：通过左手腕骨X线片评估，BA与实际年龄（CA）的差值（BA-CA）＞2岁为骨龄提前（常见于性早熟），＜-2岁为骨龄落后（常见于GHD、甲低）。骨龄是预测成年身高的关键参数（如Bayley-Pinneau法）。

2.针对性检查：

-GH激发试验：对GVR异常、IGF-1降低或临床怀疑GHD者需行药物激发试验（至少2种药物，如精氨酸+可乐定）。GH峰值＜5ng/mL为完全性GHD，5-10ng/mL为部分性GHD，＞10ng/mL可排除GHD（需结合临床）。

-染色体核型分析：女孩矮小伴特殊体征（如TS）或不明原因矮小需查46,XX/XY核型，TS典型核型为45,XO。

-头颅MRI：GHD患儿需排除垂体发育异常（如垂体柄中断综合征）或占位（如颅咽管瘤），尤其伴多垂体激素缺乏（如促肾上腺皮质激素缺乏导致低血糖）时。

-基因检测：怀疑遗传性矮小（如SHOX基因缺陷、Noonan综合征）或家族性矮小但表型不典型者，可通过全外显子测序明确致病基因。

二、精准治疗：基于病因的个体化方案

（一）内分泌异常的针对性干预

1.生长激素缺乏症（GHD）：

重组人生长激素（rhGH）是核心治疗，推荐剂量0.1-0.15IU/kg/日（皮下注射，晚睡前1小时）。治疗目标为第1年GVR提升至8-12cm，2年后维持在6-8cm。需监测：

-每3个月复查身高、体重、GVR；

-每6个月检测IGF-1（目标值为同年龄-1SD至+1SD）、甲状腺功能（约30%患儿出现亚临床甲低，需补充左甲状腺素）；

-每年评估骨龄进展（理想BA-CA＜1岁）、血糖（rhGH可能轻度升高空腹血糖，需定期监测）。

疗程需持续至骨骺闭合（男孩BA＞16岁，女孩BA＞14岁），终身高可较治疗前预测身高提高5-10cm。

2.特纳综合征（TS）：

rhGH治疗需尽早启动（推荐2岁后），剂量0.15-0.2I