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急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗影像评估专家共识

一、急性缺血性卒中血管内介入诊疗影像评估的核心原则

急性缺血性卒中（AIS）早期血管内介入治疗（EVT）的影像评估需遵循“时间依赖性、个体化决策、多模态整合、动态监测”四大核心原则，旨在精准识别可获益人群，降低无效治疗风险。

1.时间依赖性原则：发病时间是影响EVT决策的关键因素。根据当前指南及临床研究（如DAWN、DEFUSE3），EVT的时间窗已从传统的6小时扩展至24小时，但需结合影像评估分层：

-超早期（≤4.5小时）：重点评估责任血管闭塞（LVO）状态及是否存在出血转化风险，优先选择CT平扫（NCCT）+CT血管造影（CTA）快速明确闭塞部位；

-早期（4.5-6小时）：需结合CT灌注（CTP）或MRI灌注（PWI）评估缺血半暗带（IP）与核心梗死体积（IC）的匹配程度（IP/IC≥1.8或IP体积≥20mL且IC≤70mL）；

-延长时间窗（6-24小时）：依赖DWI-ADC图测量IC体积（≤70mL）及CTA/MRA评估侧支循环（ASITN/SIR侧支分级≥2级），同时需满足临床-影像不匹配（NIHSS评分-1.2×IC体积≥6）。

2.个体化决策原则：需综合患者年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病）、卒中病因（心源性、动脉粥样硬化性、穿支闭塞性）及影像特征调整评估策略。例如，心源性栓塞患者常合并多血管区梗死，需警惕栓子迁移或复发；高龄患者（80岁）因脑萎缩可能低估IC体积，需结合脑实质体积校正。

3.多模态整合原则：单一影像技术无法全面反映脑血流动力学状态，需联合结构影像（NCCT/DWI）、血管影像（CTA/MRA/DSA）及灌注影像（CTP/PWI）构建“结构-血流-功能”三维评估体系。例如，NCCT排除出血后，CTA明确LVO部位（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段），CTP量化IC（CBF30%或rCBF25%）与IP（TTP延长但CBV正常），最终通过RAPID软件或类似工具计算不匹配体积比。

4.动态监测原则：EVT围手术期需持续影像评估。术前通过DSA验证CTA/MRA的闭塞部位及侧支循环；术中实时观察血管再通（TICI分级≥2b）及远端栓塞；术后24小时复查NCCT/DWI评估出血转化（PH1/PH2）及梗死进展，72小时复查MRI评估最终梗死体积以评价治疗效果。

二、关键影像技术的选择与评估要点

（一）CT系列技术

1.CT平扫（NCCT）：作为急诊首选筛查手段，核心作用为排除颅内出血（ICH）、识别早期缺血征象（如豆状核模糊、脑沟消失）及钙化性血管病变。早期缺血征象的范围（ASPECTS评分≤7）提示较大梗死风险，但需注意与脑萎缩鉴别（脑沟增宽但无密度减低）。

2.CT血管造影（CTA）：是LVO诊断的“快速金标准”，扫描范围需覆盖主动脉弓至颅顶，重点评估颈内动脉（ICA）颅内段、大脑中动脉（MCA）M1/M2段、大脑前动脉（ACA）A1段及椎基底动脉（VA/BA）。LVO的CTA直接征象为血管截断、充盈缺损或狭窄≥50%；间接征象包括侧支血管代偿（如脑膜中动脉-皮层支吻合）。推荐采用“CTA源像（CTA-SOURCE）”辅助判断，避免骨伪影干扰。

3.CT灌注（CTP）：通过分析脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）及达峰时间（TTP）参数图，量化IC与IP。IC定义为CBF≤30%正常脑区且TTP延长≥4秒的不可逆损伤区；IP定义为TTP延长≥4秒但CBV≥70%正常脑区的潜在可挽救区。需注意对比剂注射速率（≥5mL/s）及扫描延迟时间（8-10秒）对参数准确性的影响，推荐使用去卷积算法后处理以提高灌注值精度。

（二）MRI系列技术

1.DWI（扩散加权成像）：对超早期（发病30分钟内）缺血灶敏感性达95%以上，通过ADC图（表观扩散系数）量化IC体积（ADC≤620×10??mm2/s）。需注意与急性期脑肿瘤（ADC正常或升高）、脑炎（多灶性、伴水肿）鉴别。

2.PWI（灌注加权成像）：基于动态磁敏感对比（DSC）或动脉自旋标记（ASL）技术，反映脑血流灌注状态。DSC-PWI通过R2信号变化计算TTP、MTT，与CTP参数具有可比性；ASL无需对比剂，适用于肾功能不全患者，但空间分辨率较低（3-4mm），需结合DWI提高评估准确性。

3.MRA（磁共振血管成像）：包括时间飞跃法（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA）。TOF-MRA对远端血管（如MCAM2/M3段）显示更清晰，但易受血流饱和效应影响；CE-MRA可覆盖主动脉弓至颅内血管，对慢血流或次全闭塞的检出率高于TOF-MRA。M