儿童脊柱侧弯手术治疗操作规范.docxVIP

儿童脊柱侧弯手术治疗操作规范

儿童脊柱侧弯手术治疗需遵循严格的临床路径，结合患儿生长发育特点、侧弯类型及进展风险制定个性化方案。以下从术前评估、手术指征、关键技术操作、围手术期管理及术后随访等核心环节进行规范阐述。

一、术前评估

术前评估是确保手术安全与疗效的基础，需系统完成影像学、全身功能及心理状态评估，明确侧弯类型（特发性、先天性、神经肌肉性等）、严重程度及潜在风险因素。

（一）影像学评估

1.X线检查：必须包括站立位全脊柱正侧位X线（含双侧髂嵴），测量Cobb角（确定上端椎、下端椎，分别画终板垂线后测量夹角）、椎体旋转度（Nash-Moe分级）及Risser征（0-5级，0级为髂嵴骨骺未出现，5级为完全融合，反映骨骼成熟度）。左右弯曲位及支点弯曲位X线用于评估侧弯柔韧性（矫正率=（原Cobb角-弯曲位Cobb角）/原Cobb角×100%），指导融合节段选择。

2.CT检查：三维CT重建可清晰显示椎弓根形态、椎体畸形（如半椎体、分节不良）及椎间隙结构，尤其适用于先天性侧弯或翻修手术患儿。需测量椎弓根宽度（儿童通常2-6mm）、长度（椎弓根中点至椎体前缘距离），为螺钉置入提供解剖依据。

3.MRI检查：所有患儿均需行全脊髓MRI，排除脊髓异常（如脊髓纵裂、脊髓空洞、栓系综合征），神经肌肉性侧弯需重点观察脑干及脊髓信号改变。

（二）全身功能评估

1.心肺功能：Cobb角＞60°或合并胸椎侧弯者需行肺功能检查（重点关注FEV1、FVC）及心电图、心脏超声，评估心输出量及肺通气储备，预防术后呼吸衰竭。

2.营养与代谢：测量身高、体重、BMI，检测血红蛋白、白蛋白及钙磷代谢指标（维生素D、甲状旁腺激素），纠正贫血或低蛋白血症（白蛋白＜30g/L需术前输注），改善骨质量。

3.神经功能：详细记录双下肢肌力（MRC分级）、感觉（痛温觉、位置觉）及反射（膝腱、跟腱反射），术前存在神经症状者需标记异常平面，作为术中神经监测基线。

（三）心理评估

通过儿童行为量表（CBCL）及家长访谈，评估患儿焦虑、抑郁情绪及对手术的认知程度。需与患儿及家长充分沟通，解释手术目的（矫正畸形、阻止进展、改善功能）、预期效果（通常矫正率40%-60%）及潜在风险（如神经损伤、内固定失败），建立治疗信任。

二、手术指征

手术需严格把握“阻止进展、改善功能、减少并发症”原则，综合考虑侧弯角度、进展速度、骨骼成熟度及合并症。

（一）绝对指征

1.角度与进展：特发性侧弯Cobb角＞45°且Risser征≤2级（仍有生长潜能），或每年进展＞5°；先天性侧弯（如半椎体、分节不良）Cobb角＞30°且处于生长高峰期（Risser0-2级）；神经肌肉性侧弯Cobb角＞35°且出现坐立不稳或呼吸功能下降。

2.神经功能损害：侧弯导致脊髓压迫（MRI显示脊髓高信号或萎缩），或出现进行性肌力下降（如双下肢肌力＜4级）、感觉减退。

3.心肺功能障碍：胸椎侧弯Cobb角＞70°，或肺功能FEV1＜预计值60%，且支具治疗无法阻止进展。

（二）相对指征

1.外观与心理影响：侧弯导致明显剃刀背畸形（背部高度差＞2cm），患儿出现社交回避或自卑情绪，且家长强烈要求手术矫正。

2.支具治疗失败：规范支具治疗（每日佩戴＞18小时）6个月后，Cobb角进展＞5°，或弯曲位矫正率＜50%（提示僵硬性侧弯）。

三、关键技术操作

手术需在显微镜或神经电生理监测下完成，重点关注内固定选择、融合节段确定及生长棒技术应用，最大限度保留脊柱生长潜能并避免神经损伤。

（一）内固定系统选择

1.椎弓根螺钉（PS）：为首选固定方式，适用于椎弓根宽度≥3mm（儿童通常3.5-5.5mm直径）。需结合CT测量选择螺钉长度（一般为椎弓根长度的80%-90%，避免穿透椎体前缘），置入时采用“四步法”（定位、开口、探道、攻丝），术中C臂验证位置（正位螺钉位于椎弓根中心，侧位尖端不超过椎体前1/3）。

2.钩棒系统：仅用于椎弓根发育不良（宽度＜3mm）或年龄＜5岁患儿，选择椎板钩或横突钩时需确保钩尖完全嵌入骨皮质，避免移位。

（二）融合节段确定

遵循“上端椎上一椎体（UIV+1）至下端椎下一椎体（LIV-1）”原则，需满足：

-上端椎：正位X线最倾斜的头侧椎体（其上一椎体倾斜度＜上端椎）；

-下端椎：正位X线最倾斜的尾侧椎体（其下一椎体倾斜度＜下端椎）；

-中性椎：站立位正位X线无倾斜的椎体，需包含在融合范围内以维持平衡；

-生长潜能保留：Risser≤2级患儿尽量避免融合至骶椎，保留腰5-骶1活动节段。

（三）生长棒技术（GrowingRod）