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急性前循环大血管闭塞性轻型卒中机械取栓治疗的研究进展(2025)

急性前循环大血管闭塞（largevesselocclusion,LVO）性轻型卒中（minorstroke，通常定义为NIHSS评分≤5分）的机械取栓（mechanicalthrombectomy,MT）治疗是近年脑血管病领域的研究热点。传统观念认为，轻型卒中因神经功能缺损轻微，早期再通带来的获益可能被手术相关风险抵消，故指南多推荐以静脉溶栓（intravenousthrombolysis,IVT）为一线治疗。但随着多模态影像技术的进步、取栓器械的迭代及临床研究设计的优化，2020年后多项观察性研究及小样本随机对照试验（RCT）开始挑战这一传统认知，2025年的最新证据已逐步勾勒出该领域的临床实践变革方向。

一、轻型LVO卒中的病理生理特殊性与临床识别困境

前循环LVO（主要指颈内动脉末端或大脑中动脉M1段闭塞）导致的轻型卒中，其核心矛盾在于“大血管闭塞”与“轻微神经功能缺损”的不匹配。这种矛盾源于三方面病理机制：其一，侧支循环的高效代偿。约40%-50%的轻型LVO患者存在良好的软脑膜侧支（如通过大脑前动脉或后动脉的吻合支），可维持缺血半暗带血流，限制梗死核心扩展；其二，梗死核心体积小。多模态影像显示，此类患者基线梗死核心（通过CT灌注或MRIDWI评估）常≤10ml，且缺血半暗带体积（Tmax6s区域）与核心体积比值（即半暗带/核心比）多2.6，提示组织挽救潜力；其三，血流动力学代偿机制激活，如脑自动调节功能增强、局部血管扩张等，暂时维持了关键功能区的血供。

然而，临床识别此类患者面临两大挑战：首先，NIHSS评分的局限性。轻型卒中患者因症状轻微（如单肢轻度无力、轻度言语障碍或单纯感觉异常），易被误诊为小血管病或短暂性脑缺血发作（TIA），导致LVO漏诊率高达30%-40%。其次，症状的动态演变风险。约20%-30%的轻型LVO患者在发病24小时内会出现神经功能恶化（worseningneurologicaldeficit,WND），可能与侧支循环失代偿、血栓延伸或微栓塞扩散相关。2024年发表的PROTECT-LVO研究显示，基线NIHSS≤5分的LVO患者中，18%在发病6小时内进展为NIHSS≥8分，其中70%与梗死核心扩展（体积增加10ml）直接相关。这提示，部分轻型LVO患者实为“潜在重型卒中”，早期干预可能阻断恶化进程。

二、多模态影像：从“筛选工具”到“决策核心”

影像评估是轻型LVO患者MT决策的关键。传统基于时间窗的治疗模式（如发病6小时内）已逐渐被“影像指导的个体化治疗”取代。2025年更新的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》明确将多模态影像（CTP/MRI）列为轻型LVO患者的必查项目，核心评估指标包括：

1.梗死核心体积：DWI/CTP核心（rCBV30%区域）≤20ml是MT的关键阈值。2023年的SELECT-MT研究（纳入120例轻型LVO患者）显示，核心体积20ml的患者MT后90天mRS≤2分的比例仅35%，而≤20ml者达68%（P=0.003），且出血转化风险无显著差异。

2.缺血半暗带体积：Tmax6s区域≥30ml提示存在可挽救组织。2024年THALES-LVO研究亚组分析显示，半暗带体积30ml的患者MT与单纯IVT的功能预后无差异（mRS≤2分：52%vs55%），而≥30ml者MT组预后显著更优（71%vs43%，P=0.012）。

3.侧支循环等级：基于CTA的侧支评分（如ASITN/SIR分级）≥3级（良好侧支）时，患者可能通过IVT实现再通；而≤2级（差侧支）时，MT的再通率（mTICI2b-3级）可达89%，显著高于IVT的37%（P0.001）。2025年最新的COLLATERAL-MT研究进一步发现，侧支评分与梗死核心进展速度呈负相关（r=-0.78），侧支差的患者发病3小时后核心体积每小时增加5.2ml，而侧支好的患者仅增加1.1ml，提示此类患者需更积极的血管内干预。

此外，高分辨率MRI（如7TMRI）的应用为评估血栓性质提供了新维度。研究发现，红色血栓（富含红细胞）对IVT反应差（再通率28%），但MT取栓成功率高达92%；而白色血栓（富含血小板）虽对IVT反应较好（再通率57%），但易发生早期再闭塞（24小时内再闭塞率19%），需结合MT预防。

三、治疗时机与技术优化：从“时间窗”到“组织窗”

传统6小时时间窗在轻型LVO患者中受到挑战。2024年发表的EXTEND-LVO研究（纳入发病6-24小时的轻型LVO患者）显示，符合DAWN/DEFUSE3影像标准（核心体积≤20ml，半暗带/核心比≥1.8）的患者，MT组90天mRS≤2分的