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精神科工作制度岗位职责及诊疗规范

工作制度

一、患者入院制度

1.当患者由家属、社区工作人员或其他医疗机构转介至精神科时，首诊医生需对患者进行初步评估。评估内容包括患者的基本信息、现病史、既往史、家族精神病史等。详细询问患者当前的精神症状表现，如幻觉、妄想、情绪低落或高涨、行为紊乱等情况。同时了解患者近期的生活事件、用药史等，以全面掌握患者的病情。

2.对于符合入院标准的患者，医生需开具入院通知书，并向患者及家属详细解释入院的必要性、住院流程、住院期间的注意事项等。入院通知书应明确患者的基本信息、诊断初步意见、预计住院时长等内容。同时告知患者及家属医院的探视制度、费用结算方式等相关事宜，确保患者及家属对住院治疗有充分的了解和准备。

3.护士在接到入院通知后，需为患者安排合适的病房和床位。病房的安排应根据患者的病情严重程度、性别、年龄等因素综合考虑。对于病情较重、有暴力倾向或自杀风险的患者，应安排在靠近护士站的病房，以便密切观察和及时处理突发情况。同时为患者准备好必要的生活用品，如床单、被罩、餐具等，为患者提供一个舒适、安全的住院环境。

4.患者入院后，护士需对患者进行全面的护理评估，包括生命体征测量、身体状况检查、心理状态评估等。详细记录患者的各项评估指标，为制定个性化的护理计划提供依据。同时向患者介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等信息，帮助患者尽快适应住院生活。

二、患者出院制度

1.患者经过一段时间的治疗，病情稳定且达到出院标准时，主管医生需对患者进行全面的评估。评估内容包括精神症状的改善情况、自知力恢复程度、社会功能恢复情况等。根据评估结果，确定患者是否可以出院，并制定出院后的治疗方案和康复计划。

2.主管医生需提前与患者及家属沟通出院事宜，包括出院时间、出院后的注意事项、服药方法、复诊时间等。向患者及家属详细解释出院后的治疗方案，强调按时服药、定期复诊的重要性。同时给予患者一些心理支持和康复指导，帮助患者树立康复信心，提高自我管理能力。

3.护士需在患者出院前完成各项护理工作，如整理病历、结清费用、发放出院带药等。向患者及家属详细交代出院带药的名称、剂量、用法、注意事项等，确保患者能够正确服药。同时为患者提供必要的康复指导，如饮食、运动、休息等方面的建议，帮助患者更好地恢复健康。

4.患者出院后，医院应定期进行随访。随访方式可采用电话随访、门诊复诊等形式，了解患者出院后的康复情况、服药依从性等，及时调整治疗方案，提供必要的心理支持和康复指导，确保患者能够持续稳定地康复。

三、交接班制度

1.每天早晨，护士需进行床边交接班。交班护士应详细向接班护士介绍每位患者的病情变化、治疗情况、护理措施落实情况等。重点交接病情不稳定、有特殊情况的患者，如病情突然加重、有自杀倾向、发生突发事件等。在床旁，交班护士还需向患者打招呼，查看患者的精神状态和身体状况，确保接班护士对患者的情况有直观的了解。

2.医生在查房时也需进行交接班。主管医生应向值班医生和新入院医生详细介绍科室患者的整体情况，包括重点患者的病情变化、治疗方案调整情况等。对于新入院患者，要详细阐述患者的诊断依据、治疗计划和注意事项。同时，医生之间还需交流在医疗过程中遇到的问题和处理情况，确保医疗工作的连续性和准确性。

3.交接班过程中，交班人员和接班人员需认真填写交接班记录。交班记录应内容详实、准确，包括患者的基本信息、病情变化、治疗措施、护理要点等。接班人员在确认记录无误后签字，以明确责任。交接班记录应妥善保存，以备后续查询和审核。

4.如遇特殊情况，如突发事件、紧急抢救等，交班人员应协助接班人员处理完相关事宜后再进行交接班。在处理特殊情况时，要保持冷静、有序，严格按照应急预案和操作规范进行处理，确保患者的生命安全和医疗工作的顺利进行。

四、病历管理制度

1.患者入院后，主管医生需及时、准确、完整地书写病历。病历内容应包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。病历书写应规范、清晰，使用医学术语准确表达病情和诊断。严禁涂改、伪造病历，确保病历的真实性和可靠性。

2.病历书写完成后，应及时进行审核。上级医生需对下级医生书写的病历进行认真审核，检查病历内容的完整性、准确性和规范性。对于存在问题的病历，应及时提出修改意见，督促下级医生进行修改完善。审核通过后的病历应及时归档保存。

3.病历是医疗过程的重要记录，应严格保密。医院应建立严格的病历借阅和复印管理制度，只有经过授权的人员才能借阅或复印病历。借阅病历需办理相关手续，明确借阅时间和归还时间。复印病历需患者本人或其法定代理人提出申请，并提供相关证明材料。医院应按照规定的程序进行复印，并加盖医院公章，确保病历的合法性和有效性。

4.病