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儿科呼吸道感染循证用药指南

一、儿科呼吸道感染分类与病原体特征

儿科呼吸道感染按解剖部位分为上呼吸道感染（URTI）与下呼吸道感染（LRTI）。上呼吸道感染包括普通感冒、急性咽炎、扁桃体炎、急性中耳炎等；下呼吸道感染包括急性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎（社区获得性肺炎CAP、医院获得性肺炎HAP）等。不同年龄阶段病原体分布差异显著：

-0-6月龄婴儿：以呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒、鼻病毒为主，细菌感染少见（除外中耳炎、肺炎链球菌性肺炎）；

-6月龄-5岁儿童：病毒仍占主导（RSV、鼻病毒、流感病毒、腺病毒），细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（未接种Hib疫苗者）为主，支原体感染随年龄增长逐渐增加；

-5岁以上儿童：支原体、衣原体等非典型病原体比例上升，病毒感染以鼻病毒、流感病毒常见，细菌感染仍需警惕肺炎链球菌。

二、上呼吸道感染（URTI）循证用药原则

（一）普通感冒

病原体：90%以上为病毒（鼻病毒、冠状病毒、RSV等），无特异性抗病毒药物，以对症治疗为主。

核心治疗：

1.退热：体温≥38.5℃或伴明显不适时使用退热药物。对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时≤5次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时≤4次）为一线选择。避免使用阿司匹林（增加Reye综合征风险）及尼美舒利（儿童禁用）。

2.缓解鼻塞/流涕：生理盐水或高渗盐水（2.3%）鼻腔喷雾/冲洗可改善症状，6岁以下儿童不推荐使用减充血剂（伪麻黄碱）或抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪），因疗效证据不足且可能引发嗜睡、烦躁等副作用；6岁以上儿童短期（≤5天）使用伪麻黄碱需严格按年龄调整剂量（如伪麻黄碱3-6岁2.5mg/次，6-12岁5mg/次，每4-6小时1次）。

3.止咳：干咳严重影响睡眠时，1岁以上儿童可予蜂蜜（2.5-5ml/次）缓解；2岁以上儿童可短期使用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，每4-8小时1次），但需注意过量可能导致中枢抑制。避免使用可待因（儿童禁用）及复方感冒药（含多种成分，增加过量风险）。

（二）急性链球菌性咽炎

病原体：A组β溶血性链球菌（GAS），需早期抗感染治疗以预防风湿热等并发症。

诊断依据：咽拭子快速抗原检测（RADT）阳性或链球菌培养阳性，结合临床（发热、咽痛、扁桃体渗出、颈部淋巴结肿大，无咳嗽/流涕等上感症状）。

抗生素选择：

-首选青霉素V钾（25-50mg/kg/d，分2-3次口服，疗程10天）；

-青霉素过敏者，选择头孢类（如头孢羟氨苄20-30mg/kg/d，分2次口服，疗程10天）或大环内酯类（如阿奇霉素10mg/kg/d，首剂加倍，疗程5天）；

-避免使用阿莫西林（可能引发EB病毒感染患儿的皮疹）。

（三）急性中耳炎（AOM）

病原体：肺炎链球菌（30-50%）、流感嗜血杆菌（20-30%）、卡他莫拉菌（10-20%），病毒（RSV、流感病毒）占20-40%。

治疗原则：

-非严重病例（单侧、无高热/剧烈耳痛）：6月龄以上儿童可观察48-72小时，若症状无改善再启动抗生素；

-需立即治疗的情况：6月龄以下婴儿、双侧感染、体温≥39℃、耳痛持续≥48小时、免疫缺陷患儿；

-抗生素选择：首选阿莫西林（80-90mg/kg/d，分2次口服，疗程10天）；若近3月内使用过阿莫西林或治疗失败，换用阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林部分90mg/kg/d，克拉维酸部分6.4mg/kg/d，分2次口服）；青霉素过敏者选择头孢地尼（9-18mg/kg/d，分2次）或阿奇霉素（10mg/kg/d，疗程5天）。

三、下呼吸道感染（LRTI）循证用药规范

（一）急性支气管炎

病原体：病毒占80-90%（鼻病毒、RSV、流感病毒），细菌感染少见（仅5-10%，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主）。

治疗重点：

-病毒感染无需抗生素，以对症支持为主（退热、补液、湿化气道）；

-细菌感染证据明确时（如咳脓痰持续＞10天、白细胞升高、C反应蛋白＞40mg/L），可予阿莫西林（40-50mg/kg/d，分2-3次）或头孢克洛（20-40mg/kg/d，分3次），疗程5-7天；

-喘息症状者可短期使用β2受体激动剂（如沙丁胺醇0.15mg/kg/次，雾化吸入，每4-6小时1次），不推荐常规使用糖皮质激素。

（二）毛细支气管炎（多见于2岁以下，高峰3-6月龄）

病原体：RSV（70-80%）、副流感病毒、鼻病毒等。

核心治疗：

-支持治疗：保持气道通畅（吸痰）、维持血氧饱和度≥90%（低流量吸氧）、补液（避免脱水）；