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Hib疫苗接种知情同意书

一、双方基本信息

（一）医疗机构信息

机构名称：[医疗机构全称]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医护人员姓名：[负责接种医护人员姓名]

医护人员职称：[具体职称]

（二）受种者信息

姓名：[受种者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁/X月龄]

家庭住址：[详细地址]

监护人姓名：[监护人姓名]

监护人联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景

（一）疾病背景

b型流感嗜血杆菌（Hib）是一种引起婴幼儿严重疾病，甚至死亡的致病菌。Hib可引发多种侵袭性疾病，如脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等。在发展中国家，Hib是引起儿童肺炎和脑膜炎的主要病因之一。

脑膜炎是Hib感染最严重的表现形式，幸存者可能会留下智力发育迟缓、听力丧失、肢体运动障碍等严重后遗症。肺炎则是导致儿童住院和死亡的重要原因，尤其是在5岁以下儿童中。据世界卫生组织（WHO）估计，全球每年约有300万例Hib感染病例，其中约38万例死亡，大部分发生在发展中国家。

（二）疫苗接种目的

Hib疫苗是预防Hib感染最有效的措施。通过接种Hib疫苗，可以刺激机体产生抗体，当机体再次接触Hib时，这些抗体能够迅速识别并中和病菌，从而预防Hib引起的相关疾病，降低疾病的发生率和死亡率，保护儿童的健康成长。

三、具体流程

（一）接种前

1.健康询问：医护人员会询问受种者的健康状况，包括近期是否有发热、咳嗽、腹泻等不适症状，是否有过敏史、免疫缺陷疾病等。受种者或其监护人应如实告知医护人员相关信息，以便医护人员判断受种者是否适合接种疫苗。

2.签署知情同意书：在接种疫苗前，医护人员会向受种者或其监护人详细介绍Hib疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、接种程序、可能的不良反应等。受种者或其监护人在充分了解相关信息后，需签署本知情同意书，表示同意受种者接种Hib疫苗。

3.准备工作：医护人员会准备好相应的疫苗和接种器材，检查疫苗的外观、有效期等，确保疫苗质量合格。同时，会对接种部位进行消毒，一般选择上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部。

（二）接种时

1.接种方式：Hib疫苗一般采用肌肉注射的方式进行接种。医护人员会严格按照无菌操作原则进行接种，确保接种过程安全、规范。

2.接种剂量：不同品牌和剂型的Hib疫苗接种剂量可能会有所不同，一般为0.5ml。具体接种剂量应按照疫苗说明书和医护人员的指导进行。

3.接种注意事项：在接种过程中，受种者应保持安静，避免剧烈运动。如果受种者在接种过程中出现哭闹、挣扎等情况，医护人员会采取相应的措施确保接种顺利进行。

（三）接种后

1.留观：接种后，受种者需在接种现场留观30分钟。医护人员会密切观察受种者的反应，如有无发热、皮疹、呼吸困难等不良反应。如果在留观期间出现不适症状，应及时告知医护人员。

2.护理指导：医护人员会向受种者或其监护人提供接种后的护理指导，包括接种部位的护理、饮食注意事项等。接种部位应保持清洁干燥，避免沾水，以防感染。在接种后的几天内，应注意休息，避免剧烈运动，饮食宜清淡。

3.后续接种安排：Hib疫苗一般需要接种多剂次，才能获得良好的免疫效果。医护人员会告知受种者或其监护人后续的接种时间和注意事项，提醒按时带受种者进行后续接种。

四、参与者风险及应对措施

（一）常见不良反应及应对措施

1.局部反应

症状：接种部位可能会出现红肿、疼痛、硬结等症状，一般在接种后24小时内出现，23天内自行缓解。

应对措施：红肿直径小于15mm的局部反应一般不需要特殊处理，可让受种者适当休息，避免搔抓接种部位。红肿直径在1530mm的局部反应，可用干净的毛巾进行冷敷，以减轻疼痛和肿胀；红肿直径大于30mm的局部反应，应及时就医，在医生的指导下进行处理。

2.全身反应

症状：受种者可能会出现发热、烦躁、食欲不振、呕吐、腹泻等全身症状，一般在接种后12天内出现，持续12天可自行缓解。

应对措施：对于发热，体温在37.5℃以下的低热，可让受种者多喝水，注意休息，采用物理降温的方法，如用湿毛巾擦拭额头、腋窝、腹股沟等部位。体温在37.538.5℃之间的中度发热，可在物理降温的基础上，根据受种者的年龄和体重，按照说明书服用适量的退烧药。体温超过38.5℃的高热，应及时就医，在医生的指导下进行治疗。对于烦躁、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，一般不需要特殊处理，可让受种者适当休息，饮食清淡易消化，待症状自行缓解。如果症状持续不缓解或加重，应及时就医。

（二）罕见不良反应及应对措施

1.过敏反应

症状：少数受种者可能会出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等。过敏反应一般在