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急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗无效再通的研究进展(2024)

急性大血管闭塞（LargeVesselOcclusion,LVO）性缺血性卒中是卒中领域的急重症，约占缺血性卒中的20%-30%，具有高致残率和致死率。血管内治疗（EndovascularTreatment,EVT）作为LVO的核心救治手段，已被多项高级别循证医学研究证实可显著改善患者预后。然而，临床实践中仍有15%-30%的患者在EVT后未能实现有效再通（通常定义为ThrombolysisinCerebralInfarction,TICI2b/3级以下或早期再闭塞），这部分患者的梗死体积持续扩大，神经功能预后极差，成为当前LVO救治的关键瓶颈。近年来，随着神经影像学技术的革新、取栓器械的迭代及病理机制研究的深入，关于EVT无效再通的认识已从“技术失败”向“多因素交互作用”转变。本文围绕无效再通的病理机制、预测体系及干预策略的最新进展展开探讨。

一、无效再通的病理机制：从血栓特性到微环境失衡

（一）血栓生物学特性的异质性

血栓成分的多样性是影响再通成功率的核心因素。传统上，血栓被分为“红血栓”（富含红细胞和纤维蛋白）和“白血栓”（以血小板和白细胞为主），但最新研究通过扫描电镜和拉曼光谱分析发现，临床中更多见的是混合性血栓，其成分比例与闭塞血管类型、病因密切相关。例如，心源性栓塞（如房颤相关血栓）多为红血栓，质地松软但体积大，易在抽吸过程中碎裂导致远端栓塞；而动脉粥样硬化性血栓（如颈内动脉末端或大脑中动脉M1段）多为白血栓，富含血小板-白细胞聚集体，质地致密且与血管壁黏附紧密，支架取栓时需更高径向力，反复取栓易造成血管内皮损伤。2023年发表的THRACE研究（ThrombusHeterogeneityandRecanalizationinAcuteCerebralEmbolism）纳入523例LVO患者，通过血栓成分分析发现：白血栓比例＞60%的患者，首次取栓后TICI2b/3级再通率仅42%（红血栓组为78%），且术后24小时内再闭塞风险增加3.2倍（HR=3.2,95%CI1.8-5.7）。

（二）侧支循环与缺血半暗带的动态演变

侧支循环状态直接影响缺血区域的血流代偿能力，进而决定EVT的“治疗时间窗”和再通后组织挽救效果。传统通过CTA或MRA评估的侧支分级（如美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会，ASITN/SIR分级）虽能预判预后，但无法实时反映微循环灌注。2024年新英格兰医学杂志发表的PERFECT研究（PerfusionEvaluationforRecanalizationinFailingEndovascularTreatment）采用4D-CTP（四维CT灌注）技术，动态监测EVT过程中患侧大脑中动脉供血区的Tmax（达峰时间）变化，发现当Tmax＞10秒的缺血核心体积＞70ml时，即使实现TICI3级再通，最终梗死体积仍会扩大20%以上，提示严重的微循环灌注障碍可能抵消大血管再通的获益。此外，侧支循环不良患者常伴随血管内皮功能紊乱，一氧化氮（NO）分泌减少导致血管舒张能力下降，再通后易发生无复流（No-reflow）现象，表现为大血管再通但组织水平灌注未恢复。

（三）血管壁损伤与炎症级联反应

反复取栓操作或强力支架扩张可导致血管内皮剥脱，暴露内皮下胶原和组织因子，激活血小板和凝血系统，形成“损伤-血栓”恶性循环。2023年JAMANeurology发表的VAS-C研究（VascularInjuryinAcuteStrokeEndovascularTreatment）通过血管内超声（IVUS）观察发现：在无效再通患者中，76%存在血管中膜损伤（表现为内膜撕裂或斑块破裂），损伤部位血小板聚集密度较未损伤部位高8.3倍（P＜0.001）。此外，缺血-再灌注损伤引发的炎症反应不可忽视：中性粒细胞和巨噬细胞浸润释放基质金属蛋白酶（MMPs），破坏血脑屏障；补体系统激活产生C5a，进一步加剧血小板活化和微血栓形成。这些病理过程共同导致大血管再通后，微循环水平仍存在广泛的血栓栓塞，即“远端栓塞”（DistalEmbolization,DE）。2024年Stroke杂志报道，DE发生率在无效再通患者中高达51%（有效再通组为18%），且DE数目＞3个时，90天mRS评分≥3分的风险增加4.7倍（OR=4.7,95%CI2.1-10.5）。

二、无效再通的预测体系：多模态影像与生物标志物的联合应用

（一）基于影像组学的血栓特征量化

传统影像评估（如CTA的“斑点征”、MRI的DWI高信号）对血栓特性的预测效能有限，而影像组学（Radiomics）通过提取CT/