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门急诊病历管理制度

一、管理职责划分

门急诊病历管理实行分级负责制，明确各部门及人员职责，确保病历全生命周期管理规范、可追溯。

（一）医务部门

负责制定、操作流程及质量评价标准，统筹协调门诊部、病案管理科等部门落实管理要求；定期组织病历质量检查与分析，对存在共性问题的科室或医务人员提出整改意见并跟踪督导；参与重大医疗纠纷、投诉中病历相关问题的调查与处理，保障病历作为医疗核心资料的法律效力。

（二）门诊部

承担门急诊病历日常管理的督导职责，负责检查临床科室病历书写及时性、完整性及归档情况；协调解决门急诊诊疗过程中因病历管理引发的矛盾（如患者要求补打病历、紧急调阅等）；定期汇总病历管理问题并反馈至医务部门，推动制度优化。

（三）病案管理科

负责门急诊病历的接收、整理、归档与保存工作，建立病历交接登记制度，确保纸质及电子病历来源可查、去向可追；对归档病历进行质量初筛，发现书写不规范、缺页、签名不全等问题时，及时反馈至原接诊科室整改；提供病历借阅、复制服务，严格审核申请人资质，规范操作流程，保障患者隐私。

（四）临床科室

各临床科室主任为本科室门急诊病历管理的第一责任人，需组织科室医务人员学习病历管理相关制度，监督本科室医师规范书写、及时归档；设立科室病历质控员（可由高年资医师或护士长兼任），每日抽查本科室门急诊病历，重点检查危急值处理记录、过敏史标注、诊断与处置逻辑一致性等关键环节，发现问题立即督促整改并记录备案。

（五）接诊医师

严格遵守《病历书写基本规范》，在诊疗过程中及时、准确、完整书写门急诊病历；对实习医师、试用期医师书写的病历进行审核并签名确认；配合科室及医院层面的病历质控工作，对反馈问题及时修正；患者离诊后，按规定时限完成病历归档，不得拖延或遗漏。

二、病历书写规范

门急诊病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，涵盖初诊、复诊、急诊留观、抢救等不同场景，具体要求如下：

（一）基本要求

1.纸质病历使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的检验申请单等可用蓝或黑色圆珠笔），电子病历采用结构化录入，术语需符合国家或行业标准（如ICD-10诊断编码、药品通用名等）。

2.病历内容需清晰易辨，严禁刮擦、挖补或使用修正液修改；确需修改时，由原书写人员在错字上划双线（保留原记录清晰可辨），并签署姓名及修改时间。

3.电子病历需使用经实名认证的电子签名，签名应与书写内容关联，确保责任可追溯；电子签名技术需符合《电子签名法》要求，具备防篡改功能。

（二）时间要求

1.门急诊病历记录应在患者就诊时及时完成；因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救记录补记”及补记时间（精确到分钟），补记内容需包含抢救起始时间、参与人员、关键救治措施（如心肺复苏、气管插管、用药剂量等）及患者生命体征变化。

2.急诊留观病历需每4小时记录1次病情变化（病情稳定者可延长至8小时），病情突变时随时记录；留观超过24小时的，需由上级医师查房并签署意见。

（三）内容规范

1.初诊病历：需包含主诉（患者就诊的主要症状或体征及持续时间，如“间断性上腹痛3天，加重2小时”）、现病史（起病诱因、症状特点、诊疗经过及效果）、既往史（重点记录与当前疾病相关的慢性病史、手术史、过敏史）、阳性体征及必要的阴性体征（如“腹软，右上腹压痛（+），反跳痛（-）”）、辅助检查结果（需注明检查时间及关键数据，如“2023-10-05腹部B超：胆囊增大，壁毛糙”）、初步诊断（需明确疾病名称，避免使用“待查”“原因不明”等模糊表述，确需排查的需注明鉴别诊断方向）、处理措施（包括药物名称及剂量、检查检验申请、饮食/活动指导、复诊时间等）。

2.复诊病历：需记录前次诊疗后的症状变化（如“用药后腹痛缓解，但仍有腹胀”）、体征复查结果（如“右上腹压痛减轻”）、新增辅助检查结果（需对比前次检查数据，如“肝功能：ALT由120U/L降至80U/L”）、调整后的诊疗方案（如“停用XX药，加用XX药，剂量XXmg/次，每日3次”）及患者依从性评价（如“患者未按医嘱忌油腻饮食”）。

3.急诊留观病历：需记录留观原因（如“胸痛待查，需监测心肌酶谱”）、留观时间（精确到分钟）、生命体征（每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压，不稳定者每30分钟记录）、病情变化（如“14:00患者出现意识模糊，呼之不应”）、诊疗措施（如“14:05予肾上腺素1mg静推”）、会诊意见（需记录会诊科室、医师姓名及具体建议，如“心内科会诊：考虑急性前壁心肌梗死，建议急诊PCI”）、患者及家属沟通情况（如“已向家属告知病情危重，家属签署病危通知书”）。

4.抢救记录：