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老年弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识(2025版)

一、诊断标准与评估体系

老年弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊断需遵循规范化流程，重点关注病理确认、分子分型及综合预后评估，以指导个体化治疗决策。

（一）病理诊断与分子特征

1.形态学与免疫组化：老年DLBCL的病理诊断需经2名以上血液病理专家复核。镜下以大B淋巴细胞弥漫浸润为特征，免疫组化需检测CD20（95%以上阳性）、CD3（排除T细胞污染）、CD10、Bcl-6、MUM1（用于Hans分型），同时常规检测MYC（≥40%阳性）、Bcl-2（≥50%阳性）、Bcl-6蛋白表达及Ki-67增殖指数（老年患者多≥70%）。需特别注意与高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）的鉴别，后者需通过FISH检测确认是否存在MYC/BCL2（双打击，DHL）或MYC/BCL2/BCL6（三打击，THL）重排。

2.分子分型与基因突变：推荐采用基于RNA的基因表达谱（GEP）或替代方法（如Lymph2Cx或NanoStringmCOO检测）区分生发中心B细胞样（GCB）与活化B细胞样（ABC）亚型。ABC亚型常见CD79B、MYD88（L265P突变）、CARD11等基因突变，提示NF-κB通路激活；GCB亚型则多伴BCL2易位及EZH2突变。此外，TP53突变（老年患者发生率约30%）、NOTCH1/2突变（与化疗耐药相关）及CDKN2A缺失（提示细胞周期调控异常）需通过二代测序（NGS）检测，为靶向治疗提供依据。

（二）分期与预后评估

1.影像学分期：采用PET-CT（18F-FDG）进行初始分期，评估标准参照Deauville评分（DS），DS4-5提示高代谢病灶。AnnArbor分期中，老年患者结外侵犯（如胃肠道、中枢神经系统）比例更高（约40%），需重点排查韦氏环、睾丸、肾上腺等部位。

2.综合预后模型：传统IPI评分（年龄、LDH、ECOG评分、分期、结外病灶数）中，年龄≥60岁为独立不良因素；推荐使用年龄调整IPI（aaIPI）：低危（0分）、中危（1分）、高危（2-3分）。针对老年患者合并症多的特点，引入CIRS（累积疾病评分）评估共病严重程度（0-4分/器官，总分≤6为轻度，7-18为中度，≥19为重度），结合ECOG评分（0-1为体能状态良好，≥2为差）及NRS-2002营养风险评分（≥3分提示营养支持需求），构建CIRS-IPI模型（CIRS≥7分联合aaIPI高危）以更精准预测生存。

二、一线治疗策略

老年DLBCL的一线治疗需基于体能状态（fit/unfit）、分子亚型及合并症风险分层，核心目标为平衡疗效与毒性。

（一）体能状态良好（fit）患者

定义：ECOG0-1，CIRS≤6分，重要器官功能正常（LVEF≥50%，CrCl≥50ml/min）。

1.标准方案选择：R-CHOP（利妥昔单抗375mg/m2d0，环磷酰胺750mg/m2d1，多柔比星50mg/m2d1，长春新碱1.4mg/m2d1，泼尼松100mgd1-5）每21天×6周期仍为基石。需注意：①多柔比星累积剂量≤300mg/m2（老年患者心脏毒性风险增加），可换用脂质体多柔比星（40mg/m2d1）以降低心脏事件；②长春新碱剂量需根据周围神经病变风险调整（如糖尿病患者减半）；③泼尼松疗程可缩短至d1-3（减少血糖波动）。

2.高危亚型强化：对于DHL/THL（MYC+BCL2重排）或aaIPI高危（2-3分）患者，推荐R-DA-EPOCH（利妥昔单抗d0，依托泊苷50mg/m2d1-4，多柔比星10mg/m2d1-4，环磷酰胺750mg/m2d5，长春新碱0.4mg/m2d1-4，泼尼松60mg/m2d1-5）每21天×6周期，但需严格筛选（ECOG0-1，CrCl≥60ml/min）。ABC亚型可联合伊布替尼（560mgd1-21），III期试验显示R-CHOP+伊布替尼可使2年PFS提高至68%（vsR-CHOP组55%），但需监测出血风险（联用抗凝药时调整剂量）。

（二）体能状态较差（unfit）患者

定义：ECOG≥2，CIRS≥7分，或存在心/肾/肺功能不全（如LVEF50%，CrCl30ml/min）。

1.减量化疗方案：R-miniCHOP（利妥昔单抗375mg/m2d0，环磷酰胺500mg/m2d1，多柔比星30mg/m2d1，长春新碱1mg/m2d1，泼尼松60mg/m2d1-5）每21天×6周期，可降低3-4级血液学毒性（中性粒细胞减少从65%降至42%）。

2.非化疗靶向方案：

-R-来那度胺（利妥昔单抗375mg/m2