巨大胃底黏膜下隆起并食管癌及十二指肠腺瘤l例.docx

研究报告

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巨大胃底黏膜下隆起并食管癌及十二指肠腺瘤l例

一、病例简介

1.患者基本信息

患者，男，56岁，汉族，已婚，农民，住址：XX省XX市XX县XX镇。患者自述无吸烟、饮酒等不良嗜好，性格开朗，生活作息规律。患者出生于1958年5月，身高165cm，体重75kg，体型偏瘦。患者已婚，育有一子一女，家庭和睦，经济状况一般。患者自述身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

患者于1年前无明显诱因出现上腹部不适，呈持续性隐痛，饭后加重，伴有饱胀感，食欲减退，但无明显恶心、呕吐、腹泻等症状。患者曾于当地卫生院就诊，诊断为“胃病”，给予对症治疗，症状略有缓解，但未彻底治愈。近3个月来，患者上述症状加重，疼痛范围扩大至右上腹部，并伴有反酸、嗳气等症状。为进一步诊治，患者前来我院就诊。

患者既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。家族史：父母健在，无家族遗传病史。患者性格开朗，善于沟通，能够积极配合医生进行治疗。患者饮食规律，以粗粮、蔬菜、水果为主，少量摄入肉类和鱼类。患者睡眠良好，每晚睡眠时间约7-8小时。患者工作强度适中，无过度劳累情况。

2.主诉及现病史

(1)患者自述于1年前开始出现上腹部不适，主要表现为持续性隐痛，疼痛程度为轻度至中度，饭后疼痛加重，伴有饱胀感。疼痛多在进食后30分钟至1小时内出现，持续时间不等，最长可达2小时。疼痛部位主要位于上腹部，有时向右上腹部放射。患者曾尝试通过改变饮食习惯、服用止痛药等方式缓解症状，但效果不佳。

(2)近3个月来，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛范围扩大至右上腹部，疼痛程度亦有所增加，呈中重度，持续时间延长，有时可持续数小时。同时，患者出现反酸、嗳气等症状，尤其在夜间或空腹时更为明显。患者体重较患病前减轻约5kg，食欲减退，每日进食量减少至约500g。患者曾于当地卫生院就诊，诊断为“胃病”，给予对症治疗，症状略有缓解，但未彻底治愈。

(3)患者入院前2周，疼痛症状进一步加剧，疼痛性质由隐痛转变为锐痛，疼痛频率增加，每日可出现3-5次。患者夜间睡眠质量下降，经常因疼痛而醒来。此外，患者出现乏力、消瘦、面色苍白等症状。患者于入院前1周，因疼痛难忍，再次前往当地卫生院就诊，医生建议转诊至上级医院进行进一步检查和治疗。患者及家属了解病情后，同意转诊至我院就诊。

3.既往史及家族史

(1)患者既往体健，无重大疾病史。患者自述自幼生活在农村，从事农业生产劳动，生活条件较为艰苦。患者年轻时曾因劳累过度，出现过一次急性肠胃炎，经治疗后痊愈。此外，患者曾于20年前因一次意外事故导致左侧肋骨骨折，经手术治疗，现无不适感。患者无手术史、外伤史、传染病史和药物过敏史。

(2)患者家族史中，父母均健在，年龄分别为75岁和72岁。父母家族中无类似疾病史。患者兄弟姐妹共5人，其中3人身体健康，2人患有高血压病。患者配偶，现年55岁，身体健康，无重大疾病史。配偶家族中，其父母均健在，年龄分别为80岁和78岁，家族中无遗传性疾病史。患者子女均健康成长，无疾病史。

(3)患者家族中，近亲中无消化道肿瘤、遗传性疾病等家族史。患者本人无吸烟、饮酒等不良嗜好，无长期接触有害化学物质史。患者工作环境较为安全，无职业暴露史。患者生活作息规律，饮食以粗粮、蔬菜、水果为主，少量摄入肉类和鱼类。患者睡眠良好，每晚睡眠时间约7-8小时。患者性格开朗，善于沟通，能够积极配合医生进行治疗。

二、体格检查

一般情况

(1)患者一般情况良好，神志清醒，精神状态尚可。患者身高165cm，体重75kg，体型偏瘦，面色略显苍白，但无黄染、发绀等异常表现。患者站立时姿势自然，步态稳健，无摇摆、蹒跚等异常动作。患者面色红润，表情丰富，对答如流，情绪稳定，无焦虑、恐惧等负面情绪。

(2)患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。患者呼吸均匀，无呼吸困难，心率规律，无杂音。患者双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。腹部平坦，无膨隆，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。四肢活动自如，肌力正常，神经系统检查无异常。

(3)患者皮肤、黏膜色泽正常，无瘀斑、出血点等异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。患者毛发分布均匀，指甲无异常。患者双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。患者全身肌肉无萎缩，关节活动度正常。患者对疼痛刺激有反应，无剧烈疼痛表现。患者视听觉、嗅觉、味觉均正常，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。

2.腹部检查

(1)腹部视诊：患者腹部平坦，无明显膨隆，皮肤色泽正常，无色素沉着、瘀斑或血管扩张。腹壁无静脉曲张，无明显腹壁紧张和压痛。肝脏、脾脏未触及，胆囊无肿大。肠型不明显，无明显蠕动波。

(2)腹部触诊：腹壁软，无压痛、反跳痛，无肌紧张。肝