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医疗机构感染防控专项计划

一、总则

（一）计划背景与意义

医疗机构作为守护人民健康的重要场所，其感染防控工作直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务需求的持续增长，医疗机构感染（以下简称“院感”）的风险因素亦随之增加，防控形势严峻复杂。为进一步强化我院感染防控体系，有效降低院感发生率，保障医疗安全，特制定本专项计划。本计划旨在系统梳理现有感染防控工作的重点与难点，明确目标，细化措施，落实责任，全面提升我院感染防控科学化、精细化管理水平。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为指导，坚持“预防为主、防治结合、科学防控、精准施策”的原则，将感染防控理念深度融入医疗服务全过程、各环节。通过健全组织架构、完善制度流程、强化监测预警、提升全员意识、落实保障措施等手段，构建权责清晰、流程顺畅、执行有力、持续改进的感染防控长效机制。

（三）基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为感染防控工作的首要目标。

2.预防为主原则：强调源头控制，采取前瞻性防控措施，降低感染风险。

3.全员参与原则：明确各级各类人员的感染防控职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.科学循证原则：依据最新的科研证据和实践经验，制定和优化防控策略。

5.持续改进原则：通过监测、评估、反馈和整改，不断提升感染防控工作质量。

（四）适用范围

本计划适用于我院所有科室、部门以及在院工作的全体医务人员（包括医师、护士、医技人员、行政管理人员、工勤人员等），同时涵盖在院患者及探视人员的管理。

二、组织管理与职责分工

（一）健全组织领导体系

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（院感管理科、医务科、护理部、门诊部、后勤保障部、设备科、药剂科、检验科、信息科等）负责人及临床科室主任为成员的感染防控工作领导小组。领导小组下设办公室于院感管理科，负责日常工作的组织协调与推进。各科室成立本科室感染防控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，明确专（兼）职感控员。

（二）明确职责分工

1.感染防控工作领导小组：负责审定感染防控规划和年度计划，统筹协调解决重大问题，保障资源投入。

2.院感管理科：具体负责感染防控工作的策划、组织实施、监督检查、业务指导、培训考核、监测分析、暴发调查与处置等。

3.医务科、护理部：分别负责组织医师、护士的感染防控知识与技能培训，督促医疗、护理操作中感染防控措施的落实。

4.各临床、医技科室：严格执行各项感染防控规章制度和操作流程，落实本科室感控措施，开展日常监测与自查，及时上报院感病例和暴发事件。

5.后勤保障部：负责清洁消毒用品、防护用品、医疗废物处理设施等的采购、供应与维护，保障环境卫生。

6.设备科：负责医疗设备的维护保养与消毒灭菌效果监测。

7.检验科：负责病原微生物的检测与耐药性监测，为感染防控提供实验室依据。

8.药剂科：负责抗菌药物的合理使用管理与监测。

9.信息科：协助建立和维护感染防控信息系统，提供数据支持。

三、重点部门与重点环节感染防控

（一）重点部门感染防控

针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、检验科（实验室）、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等重点部门，应严格执行分区管理，优化工作流程，强化环境清洁消毒与监测，配备充足的防护用品，确保各项操作规程得到有效落实。

（二）重点环节感染防控

1.手卫生：严格执行手卫生规范，配备合格的手卫生设施和速干手消毒剂，加强手卫生依从性监测与改进。

2.消毒与灭菌：严格遵循消毒灭菌基本原则，确保医疗器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌（或高水平消毒）符合规范要求。加强消毒灭菌效果的监测。

3.医疗废物管理：规范医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存，防止流失、泄漏和交叉感染。

4.抗菌药物合理使用：严格落实抗菌药物分级管理和临床应用指导原则，减少细菌耐药性的产生。

5.多重耐药菌感染防控：加强多重耐药菌目标性监测，落实隔离措施，防止交叉传播。

6.职业暴露防护：加强医务人员职业暴露的预防与应急处置培训，提供合格的防护用品，建立职业暴露报告与追踪体系。

7.环境与物体表面清洁消毒：制定并执行环境清洁消毒制度，明确清洁与消毒的频次、方法和责任人，重点关注高频接触表面。

四、监测、预警与报告

（一）完善监测体系

建立健全全院综合性监测与重点部门、重点人群、重点感染部位的目标性监测相结合的监测网络。常规开展医院感染发病率、手术部位感染率、多重耐药菌感染率、抗菌药物使用率及使用强度等监测。

（二）强化预警机制

院感管理科定期对监测数据进行汇总、分析和反馈，识别感染危险因素和流行趋势。对发现的异常情况或潜在风险，及时发出预警信息，