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PICC、CVC置管术知情同意书

一、双方基本信息

医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生姓名]

职称：[医生职称]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

与患者关系：（若签字人为患者家属）[具体关系]

二、活动目的背景

（一）背景

在临床治疗过程中，对于需要长期静脉输液、输注刺激性药物、胃肠外营养支持以及需要频繁采集血标本等情况的患者，传统的外周静脉穿刺可能存在诸多局限性，如反复穿刺给患者带来痛苦、容易发生静脉炎、药物外渗等并发症，影响治疗的顺利进行。PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）和CVC（中心静脉置管）技术应运而生，为患者提供了更为安全、有效的静脉输液途径。

（二）目的

PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉处；CVC则是经颈内静脉、锁骨下静脉等途径将导管置入中心静脉。这两种置管术的主要目的是为患者建立长期、稳定、安全的静脉通道，减少因反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦，同时降低药物对外周静脉的刺激，保证治疗药物的顺利输注，提高患者的治疗依从性和生活质量。

三、具体流程

（一）PICC置管术流程

1.评估

医生会对患者的病情、治疗方案、血管条件等进行全面评估，包括询问患者的病史、过敏史，检查患者双侧上肢的血管情况，选择合适的穿刺血管，一般首选贵要静脉。

同时，会向患者及家属详细解释PICC置管的目的、过程、可能出现的并发症及注意事项，以取得患者及家属的理解和配合。

2.签署知情同意书

在充分告知患者及家属相关信息后，患者或其授权代理人签署PICC置管术知情同意书。

3.物品准备

护士会准备合适型号的PICC导管套件，包括穿刺针、导丝、导管、注射器、无菌贴膜、肝素盐水等，同时准备局部麻醉药如利多卡因。

4.穿刺部位准备

协助患者取舒适体位，一般为平卧位，穿刺侧上肢外展与身体呈90°。

常规消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径应不小于20cm，铺无菌巾。

5.局部麻醉

在穿刺点处注射局部麻醉药，以减轻穿刺时的疼痛。

6.穿刺置管

采用Seldinger技术或改良塞丁格技术进行穿刺，穿刺成功后，通过导丝将导管置入静脉，一般导管尖端应位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房交界处。

在置管过程中，会要求患者配合做一些动作，如头偏向穿刺侧肩部，以防止导管误入颈内静脉。

7.确认导管位置

置管完成后，会立即通过X线摄片等方式确认导管尖端的位置，确保导管位置正确。

8.固定与维护

用无菌贴膜妥善固定导管，注明置管日期、时间、导管刻度等信息。

向患者及家属交代PICC导管的日常维护注意事项，如保持穿刺部位清洁干燥、避免剧烈活动等。

（二）CVC置管术流程

1.评估与告知

医生同样会对患者的病情、凝血功能、穿刺部位皮肤情况等进行评估，选择合适的穿刺途径，如颈内静脉、锁骨下静脉等。

向患者及家属详细解释CVC置管的目的、过程、可能出现的并发症及注意事项，取得患者及家属的同意并签署知情同意书。

2.物品准备

准备合适型号的CVC导管套件，包括穿刺针、导丝、扩张器、导管、注射器、无菌贴膜、肝素盐水等，以及局部麻醉药。

3.穿刺部位准备

协助患者取合适体位，如颈内静脉穿刺时取头低脚高位，头偏向对侧；锁骨下静脉穿刺时取平卧位，肩部稍上抬。

常规消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径应不小于15cm，铺无菌巾。

4.局部麻醉

在穿刺点处注射局部麻醉药。

5.穿刺置管

采用穿刺针经皮穿刺进入目标静脉，见回血后，沿穿刺针送入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入扩张器扩张皮下组织和静脉，拔出扩张器，再沿导丝置入CVC导管，一般导管置入深度为1215cm。

6.确认导管位置

置管完成后，通过回抽回血、观察液体输注情况以及胸部X线摄片等方式确认导管位置是否正确。

7.固定与维护

用缝线或专用的导管固定装置妥善固定导管，用无菌贴膜覆盖穿刺部位，注明置管日期、时间、导管刻度等信息。

向患者及家属交代CVC导管的日常维护注意事项，如保持穿刺部位清洁干燥、避免剧烈活动、防止导管扭曲受压等。

四、参与者风险及应对措施

（一）PICC置管术风险及应对措施

1.穿刺相关风险

局部血肿：多由于穿刺时损伤血管或患者凝血功能异常导致。应