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微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版)解读

微创心脏手术（MinimallyInvasiveCardiacSurgery,MICS）作为心血管外科领域的重要进展，其围手术期管理的精细化程度直接影响患者预后与康复质量。2025版《微创心脏手术围手术期管理专家共识》（以下简称“新版共识”）在循证医学证据更新、技术迭代及患者需求升级的背景下，围绕“精准评估-优化干预-快速康复”核心路径，对术前风险分层、术中技术优化、术后并发症防控及多学科协作模式进行了系统性修订，以下从关键环节展开解读。

一、术前评估：从“通用筛查”到“个体化精准分层”

新版共识强调术前评估需突破传统“全项检查”模式，聚焦“与微创路径相关的风险因子”及“患者功能状态”两大维度，构建“解剖-生理-功能”三维评估体系。

1.解剖学评估：微创路径选择的核心依据

解剖学评估需明确心脏结构、胸壁条件及毗邻器官关系，以判断微创术式可行性。对于瓣膜手术，经胸超声心动图（TTE）需重点测量主动脉窦部直径（推荐≥30mm为胸腔镜/机器人手术安全阈值）、二尖瓣瓣环位置（距胸骨后间隙≥2cm可减少器械操作冲突）；冠状动脉旁路移植术（MICS-CABG）则需评估乳内动脉长度（左乳内动脉≥15cm、右乳内动脉≥18cm更适合全动脉化桥接）及靶血管位置（前降支、对角支需位于第3-5肋间水平以匹配小切口路径）。CT三维重建技术被推荐为必选项目，用于量化胸骨厚度（≤15mm更适合下段小切口）、肋间隙宽度（≥2.5cm可减少肋间神经损伤风险）及肺组织与心脏的毗邻关系（肺组织覆盖心脏面积＜30%时胸腔镜视野更清晰）。

2.生理学评估：合并症管理的关键靶点

针对微创术后易加重的器官功能损伤风险，新版共识细化了各系统评估标准：

-心血管系统：射血分数（LVEF）＜40%或存在严重室壁运动异常者，需通过心脏MRI评估存活心肌，若存活心肌占比＞30%，建议延迟手术至优化药物治疗（如β受体阻滞剂滴定至目标心率55-60次/分）；

-呼吸系统：FEV1/FVC＜60%或DLCO＜60%预计值者，需行呼吸功能训练（包括缩唇呼吸、激励式肺量计训练，每日3次，每次15分钟），术前1周启动雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mgbid）；

-肾功能：eGFR＜60ml/min/1.73m2者，术前3天停用非甾体抗炎药，予生理盐水1ml/kg/h水化至术后24小时，目标尿量≥0.5ml/kg/h；

-凝血与抗凝：房颤患者桥接治疗方案优化为：华法林停药至INR＜1.5时，予低分子肝素（LMWH）1mg/kgbid，术前12小时停用；新型口服抗凝药（NOACs）中，利伐沙班/阿哌沙班术前24小时停用，达比加群术前48小时停用（CrCl30-50ml/min时延长至72小时），术前检测抗Xa因子活性（＜0.2IU/ml）或凝血酶时间（TT＜30秒）确认无残留效应。

3.功能状态评估：康复结局的预测指标

引入“心脏康复功能评分（CRFS）”作为术前必评项目，包含6分钟步行距离（6MWD）、握力（男性≥28kg，女性≥18kg）、日常生活活动能力（ADL评分≥85分）及营养风险筛查（NRS-2002≤3分）。6MWD＜300m者需术前启动预康复计划，包括有氧运动（踏车训练，心率维持在静息心率+20次/分，每日20分钟）、抗阻训练（弹力带练习大肌群，3组×10次）及营养支持（蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d，添加ω-3脂肪酸2g/d）。

二、术中管理：从“技术实施”到“器官保护导向”

新版共识提出“微创≠低损伤”，术中需通过麻醉优化、体外循环（CPB）精准调控及手术操作细节改进，实现“最小化创伤-最大化保护”平衡。

1.麻醉管理：目标导向的多器官功能维护

-循环管理：采用目标导向液体治疗（GDFT），以每搏量变异度（SVV）＜10%、中心静脉压（CVP）8-12mmHg为目标，晶体液（乳酸林格液）与胶体液（6%羟乙基淀粉130/0.4）比例2:1，避免术中低血压（MAP＜65mmHg持续＞10分钟）；

-脑保护：常规监测脑氧饱和度（rSO?），目标值≥55%（基础值的80%），当rSO?下降＞20%时，予头低位10°、提高MAP至75mmHg或输注去氧肾上腺素0.5-1μg/kg/min；

-肺保护：采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O，平台压＜30cmH?O），术中每30分钟实施肺复张（30cmH?O持续20秒），并予乌司他丁20万U静脉输注以减轻肺损伤；

-肌松管理：推荐使用短效肌松药（顺阿曲库铵），术中通过神经肌肉监测（TOF）维持TOF比值0.4-0.6，术毕前30分